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Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Relator Dr Eitan N Berezin
O Ministério da Saúde apresentou novos dados da Situação da coqueluche no Brasil.
Segundo dados registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), foram notificados, até a última semana epidemiológica (SE 52) de 2012, 15.428 casos suspeitos de coqueluche no país. Destes, 5.125 (28,9%) foram confirmados,com 2990 hospitalizaões. representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de 2011, em que foram confirmados 2.258 casos. Um fator preocupante é o numero de óbitos que atingiu o numero total de 86 quase a totalidade deles em lactentes com idade inferior a seis meses. O coeficiente de Incidência para menores de um ano atingiu 105,9 por 100.00 e o de letalidade nesta faixa de idade 2,68 por 100.000.
No ano de 2013 computando somente Janeiro ocorreram 1020 casos .
Este problema do aumento do numero de casos de Coqueluche tem características mundiais e não é exclusividade do Brasil. Entretanto a taxa de letalidade é bastante preocupante.
Na Califórnia em 2010 houve uma grande epidemia de Coqueluche com cerca de 9.000 casos diagnosticados. Nesta epidemia o numero de mortes foi de 10 lactentes. Portanto devemos recordar que este quadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantes para a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possam ser realizadas.
Porque acontece este aumento em uma doença Imunoprevenivel
As coberturas de vacinas contendo o componente pertussis aumentaram substancialmente nas duas últimas décadas, superando 80% em 2009; entretanto, a coqueluche persiste como importante problema de saúde pública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica, mesmo nos países em que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.
Entretanto a infecção e a Imunização não levam a imunidade permanente. A ausência de reforços imunitários leva a um aumento de casos na idade da adolescência e adultos jovens. Este grupo apresenta doença com poucos sintomas e passam a ser responsáveis para a disseminação da doença para a população mais suscetível que são os lactentes jovens. Outro fator importante para o maior numera de doença nos lactentes jovens é a menor transmissão de anticorpos por via transplacentaria que é consequência da queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens.
O ser humano é o único hospedeiro da B. pertussis. A bactéria é um patógeno especifico de humanos e não sobrevive bem fora do hospedeiro. O contagio ocorre através do contato com gotículas respiratórias geradas por tosse ou espirro de pessoas doentes, especialmente na fase catarral e início da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quando dificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80% dos contactantes domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade evanescente.
Os irmãos mais velhos (incluindo os adolescentes) e os adultos apresentam formas mais leves da doença com formas leves e atípicas e são pouco diagnosticados. A doença nos adultos jovens,frequentemente assintomáticas, é a mais importante fonte da infecção para os lactentes jovens.
Quadro Clinico
O principal motivo de hospitalização de bebês com menos de seis meses é a pneumonia (>60%), muitas vezes acompanhada por crises de apneia e hipóxia, levando à necessidade de internação em unidade de cuidados intensivos. Outras complicações são perda de peso, otite, convulsão, encefalopatia e morte. Embora as complicações sejam mais frequentes em lactentes incompletamente vacinados, elas podem ocorrer em pessoas de qualquer idade. Um achado de importância é a leucocitose
Manuseio Clinico
Lactentes jovens com quadro de apneia ou tosse paroxística apresentam indicação de Hospitalização. Lembrar que Recém-nascidos prematuros, crianças com doenças de base cardíacas, pulmonares, musculares ou neurológicas apresentam alto risco para doença grave.
Avaliação durante a hospitalização
- Acompanhar progressão da doença e probabilidade de eventos que envolvam risco de vida,
- Prevenção e tratamento de complicações. As freqüências cardíaca e respiratória e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitoradas com alarmes programados de modo que os paroxismos possam ser observados e documentados pelos profissionais de saúde.
- Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida têm as seguintes características: duração inferior a 45 segundos; rubor mas não cianose; taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), ou dessaturação de oxigênio que resolve espontaneamente ao final do paroxismo; guincho ou esforço para auto – recuperação ao final do paroxismo; rolha de muco espontaneamente expectorada; e a exaustão pós-tosse mas ausência de perda de consciência.
- Os registros detalhados da tosse e documentação de alimentação, vômitos e alterações no peso fornecem informações para avaliação da gravidade
Principais sinais de Alarme para quadros Graves
Os lactentes, cujos paroxismos repetidamente levam a risco de vida apesar da oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulta em hipercapnia, requerem intubação, e ventilação mecânica.
Sinais de Alarme
- Taquipneia com Frequência Respiratória acima de 60 r.p.m.;
- Frequência Cardíaca acima de 120 b.p.m.;
- Contagem de leucócitos acima de 50.000 céls/mm3;
- Rápido aumento do numero de Leucócitos
- Hipóxia pós-paroxismos persistente
Esquemas Antimicrobianos Terapêuticos e Quimioprofiláticos
Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares devem receber antibiótico terapêutico ou profilático. Recomendação atual do Ministério da Saude é utilizar como droga preferencial a azitromicina por maior facilidade de uso. O tratamento e a quimioprofilaxia tem os mesmos esquemas terapêuticos.
1º escolha: Azitromicina
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2ª escolha: Claritromicina
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Idade |
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| < 1 mês | Não recomendado |
| 1 a 24 meses | ≤ 8 Kg :
7,5 mg/kg 2 vezes ao dia/7 dias > 8 kg: 62,5 mg 2 x dia/7dias |
| 3 a 6 anos | 125 mg 2 x dia/7 dias |
| 7 a 9 anos | 187,5 mg 2x dia/7dias |
| ≥ 10 anos | 250 mg 2x ao dia /7 dias |
| Adulto | 500 mg 2 x ao dia /7 dias |
Em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores: Eritromicina
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Idade |
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| < 1 mês | Não recomendado devido associação com Estenose Hipertrófica de Piloro
40-50 mg/kg dia dividido 6/6 hs por 7 à14 dias |
| 1 a 24 meses | 125mg 6/6 hs/ 7 à 14 dias |
| 2 a 8 anos | 250 mg 6/6 hs/7 à 14 dias |
| > 8 anos | 250-500 mg 2x dia/7 à 14dias |
| ≥ 10 anos | 250 mg 2x ao dia /7 à 14 dias |
| Adulto | 500 mg 2 x ao dia /7 à 14dias |
Intolerância a macrolídeo:
* Sulfametazaxol-Trimetropin ( SMZ-TMP)
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Idade |
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| < 2 mês | contra-indicado |
| ≥6 semanas – 5 meses | Sulfametoxazol 120 mg 2x/dia/7 dias |
| ≥ 6 meses – 5 anos | Sulfametoxazol 240 mg 2x/dia/7 dias |
| 6 à 12 anos | Sulfametoxazol 480 mg 2x/dia/7dias |
| Adultos | Sulfametoxazol 960 mg 2x/ dia/7dias |
*Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
Neonatos
Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.
Gestantes:
Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos” .
Profilaxia
Para diminuir o numero de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adultopreferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como vacinas contra hepatite b e Influenza.
