Quanto Vale a Sua Saúde?

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investimento, pediatra, pediatria, saúde, valorização

Para refletir, antes de ler o texto: quanto você pagou?

• no seu último vestido de festa;

• na sua última ida ao salão de beleza?

• no presente de aniversário do seu marido?

• no seu celular?

E quanto você investe na sua saúde?

Hoje em dia, alguns valores estão equivocados. A maioria das pessoas age em estado de comoção social, agindo como todos, valorizando o que não tem valor! O seu cabelo que custa 300 reais a cada seis meses. O celular que custa mais de mil reais e não dura mais de dois anos. O vestido que você vai arrasar no casamento da sua prima, e que definitivamente só vai usar uma vez.

Mas e a qualidade de vida?

Pessoas querem pagar muito pouco em uma academia. E saem lesionadas.

Tem pena de pagar uma limpeza no dentista, com prevenção e acabam gastando o triplo na correção.

E, chegando ao ponto crucial: não valorizam o trabalho de prestadores de saúde.

A qualidade do atendimento depende muitíssimo da qualidade do serviço.

Quando o médico ganha de menos, ele tem que produzir mais! Sinceramente, meus colegas que atendem planos recebem muito pouco por cada paciente. Como condenar por eles terem que atender um paciente mais rápido, fazer um exame menos minucioso e exagerar nos exames complementares porque tem mais 20 esperando impacientes na sala de espera e postando nas redes sociais que “nossa, você tem que passar um dia inteiro numa sala de espera para ser atendido!”?

Muitos deles não almoçam, não tem tempo de ir à academia, chegam muito cansados em casa e não saem para se divertir nos fins de semana porque estão de plantão. E na segunda, voltam acabados, cansados, e tendo que atender 20, 30 pacientes por dia.

Não sei qual o seu trabalho, mas eu já tive essa experiência. Trabalhar 8 horas por dia na residência, mais quatro no emprego público e 24h semanais de plantão aos fins de semana. Vivia de mau humor e gastei toda a grana em terapia (na época, 200 reais por semana).

Vale a pena viver assim? Cheia de dinheiro e mau humor?

Junto com o autoconhecimento, fui largando o que não me contentava. Larguei os plantões noturnos primeiro. E assim, diminuí as olheiras e o cansaço diurno. Depois larguei os plantões de urgência, que hoje em dia, servem mais para suprir a deficiência de médicos para atendimento eletivo e lotam os serviços de casos que poderiam esperar.

Há um déficit visível dos serviços de saúde no Brasil e todos nós somos responsáveis por isso. Não queremos usar o SUS. Mas também não queremos pagar uma consulta particular se o médico da urgência pode resolver isso “de graça” em 15 minutos.

Em 15 minutos, eu não consigo nem terminar a minha entrevista! Ainda mais prestar atenção no que não é mencionado. Na urgência o exame é direcionado. Uma criança precisa de um exame minucioso. Ela necessita de um cuidado maior, de atenção plena. O pediatra precisa investigar além do que o pai e a mãe enxergam.

Minhas consultas domiciliares duram, em média, uma hora. Já passei quase duas horas com paciente, observando a amamentação, respeitando o tempo da criança, orientando sobre pegas, dando dicas de posições, além de orientar os pais sobre como cuidar deles mesmos a fim de cuidar bem da criança.

Eu não sinto esse tempo passar. Porque eu amo o que faço. E me cobro demais para fazer o serviço que eu sempre sonhei, dando o meu melhor. A pediatria não me sustenta. Por sorte, sou funcionária pública, este é o meu emprego e é ele que me permite fazer o que amo com qualidade e dedicação.

É por isso que, lamento dizer, não está no planejamento, cadastrar-me em planos de saúde ou entrar em clínicas que ficam com metade do valor de meu doce trabalho, só por disponibilizarem um espaço.

Eu prefiro ter poucos pacientes, saber reconhecer cada um na rua, saber o nome dos pais, sendo paga para fazer o meu melhor. E chegar em casa, estudar o prontuário de cada um, estudar sobre suas particularidades antes de cada consulta e ir atualizadíssima para a casa de quem confiou e valorizou o meu trabalho.

Gratidão!

DOENÇAS ALÉRGICAS E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

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alergia, tdah

José Belizário Filho – Psiquiatria

26 FEV 2014

Na prática clínica, as doenças alérgicas (DA) e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) são condições de alta prevalência na população infantil e que algumas vezes se apresentam associadas. Nas últimas décadas essas patologias têm sido bastante discutidas no meio pediátrico, não só pela alta prevalência como também devido às condutas médicas. No Brasil, o TDAH tem sido alvo de campanhas preconceituosas, vindas especialmente da mídia, onde condutas médicas estabelecidas com base em evidências científicas têm sido contestadas.

Em meados de 2012, foi publicado o primeiro artigo correlacionando transtorno de déficit de atenção/hiperatividade com doenças alérgicas, que usou dados com abrangência de 98% da população. Este estudo foi realizado em Taiwan, junto do Taiwan’s National Health Insurance Research Database (NHIRD), envolvendo 226.550 crianças e adolescentes entre 0 e 17 anos.

As doenças alérgicas consideradas foram a asma brônquica (AB), a rinite alérgica (RA) e a dermatite atópica (DA). O TDAH foi diagnosticado de acordo com o DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição).

Os resultados mostraram prevalência de 21,4% de doenças alérgicas na população estudada, sendo 6,2% de asma brônquica, 15,3% de rinite alérgica e 4,7% de dermatite atópica. A prevalência de TDAH na amostra geral foi de 0,6%, entretanto observou-se uma diferença estatisticamente significativa quando comparados os pacientes alérgicos com os não alérgicos, ou seja, 0,9% e 0,5% respectivamente.

Quando comparadas individualmente as doenças alérgicas, tanto a rinite alérgica como a asma brônquica mostraram maior risco de associação com TDAH, sendo a rinite alérgica a de maior risco.

Condições comórbidas neste estudo apontaram que pacientes com rinite alérgica e asma brônquica ou rinite alérgica, asma brônquica e dermatite atópica apresentaram aumento do risco de TDAH. Entretanto, pacientes com dermatite tópica e asma brônquica não mostraram risco significativo.

Estudos anteriores mostraram resultados conflitantes que podem ser atribuídos à inclusão de todos os distúrbios alérgicos em um único grupo, bem como o pequeno tamanho das amostras estudadas.

Existem vários sintomas que se apresentam tanto em doenças alérgicas como em TDAH, tais como distúrbios do sono e alterações cognitivas. Possíveis explicações para a associação entre rinite alérgica e TDAH são os sintomas comuns e as complicações comportamentais, relacionadas possivelmente a perturbações do sono, que podem levar à fadiga diurna, falta de atenção e impulsividade. A importância desta alteração já havia sido estabelecida em pacientes com doenças alérgicas e distúrbios do sono, que apresentavam maior risco de desenvolver TDAH.

O estudo de Taiwan só fornece dados sobre as taxas de prevalência de doenças alérgicas e TDAH. No entanto, como o NHIRD cobre quase toda a população de Taiwan, esses dados são de grande valor para pesquisadores e clínicos.

Concluindo, este estudo mostra associações entre doenças alérgicas, especialmente rinite alérgica, e TDAH. Um dos fatores importantes nesta inter-relação, provavelmente, é o distúrbio de sono associado, pois em crianças com TDAH e/ou distúrbio de sono encontramos um amadurecimento mais tardio no córtex frontal, o que nos indica a importância do sono regular, isto é, com ciclos completos, neste processo. Essa pode ser uma importante estratégia para auxiliarmos nossos pacientes.

Assim, recomendamos que os pediatras, especialmente aqueles com experiência em alergias, estejam cientes do aumento de risco de TDAH em seus pacientes.

Bibliografia: 

Shyu CS, Lin HK, Lin CH, Fu LS. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder in patients with pediatric allergic disorders: a nationwide, population-based study. J Microbiol Immunol Infect 2012; 45:237-242.

Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D, Clasen L, Evans A, Giedd J, Rapoport JL. Attention deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104:19649-19654.

Veja mais detalhes em:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22580087

REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM LACTENTES: A ALERGIA ALIMENTAR CONSISTE NA PRINCIPAL CAUSA DE NÃO RESPOSTA À MEDICAÇÃO ANTIÁCIDA

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alergia, APLV, leite de vaca, refluxo gastroesofágico, rge

Dr. Mauro Sergio Toporovski – Gastroenterologia

10 MAR 2014

É comum a ocorrência de sintomas de RGE em lactentes e, uma parte das vezes, ele pode ser decorrente de alergia à proteína do leite de vaca (APLV). No primeiro ano de vida, na maior parte desses casos o mecanismo alérgico determinante é não IgE mediado, portanto não passível de diagnóstico através dos testes sorológicos RAST/IMMUNOCAP, ou mesmo do teste cutâneo de punctura (Pricktest). Muitos desses pacientes apresentam quadro sintomatológico expressivo, com inúmeras regurgitações, vômitos, dificuldade alimentar e choro excessivo. Não raramente, o pediatra prescreve procinéticos e/ou antiácidos na tentativa de minimizar os sintomas de lactentes com poucos meses de vida, sendo o resultado prático dessas associações desanimador.

O estudo recentemente publicado por Borrelli et al (J Pediatr, 2012) demonstra com clareza os motivos pelos quais nos casos de alergia alimentar não há uma resposta efetiva quando se prescrevem os diferentes antiácidos. Os autores estudaram 17 lactentes com mediana de idade de 14 meses e diagnóstico firmado de APLV que apresentavam sintomas de RGE tais como vômitos, recusa alimentar, cólicas abdominais e desaceleração do ganho ponderal. Mais de 80% dos pacientes recebiam previamente tratamento com inibidores de bomba de prótons, sem sucesso. Outros recebiam antiácidos anti-H2 ou procinéticos. Todos foram submetidos a uma prova denominada impedâncio-pHmetria intraluminal (IMP-pH), de 48 horas de duração. Este tipo de exame permite observar a presença de refluxos gastroesofágicos tanto ácidos como fracamente ácidos e alcalinos, assim como determinar se os episódios de refluxo atingem o terço distal, médio e proximal do esôfago. No primeiro dia de prova os lactentes foram alimentados com fórmula à base de aminoácido (registrando-se em média 65 refluxos/dia) e no segundo dia fórmula à base de leite de vaca resultando em elevação do número de refluxos/dia para 105 (p<0,001). O número total de refluxos ácidos foi discreto e praticamente igual nos dias de prova, entretanto o número de refluxos fracamente ácidos foi 3 vezes maior (19 no dia 1 e 53 no dia 2) durante o teste de provocação com o LV (p<0,001). Foram igualmente detectados refluxos mais volumosos que atingiram o esôfago proximal, assim como mais duradouros quando da exposição à fórmula de LV.

Comentários: a associação sintomatológica de DRGE e APLV é muito comum nos primeiros meses de vida. O pediatra deve estar atento a manifestações de RGE que se exacerbam após a introdução do LV na dieta dos lactentes. Em geral, o quadro clínico é expressivo, sendo a dificuldade alimentar e a desaceleração do ganho ponderal dados chamativos. Os modelos experimentais para estudo das reações alérgicas no trato digestório apontam para a liberação de mediadores, que determinam dismotilidade gastrointestinal, retardo do esvaziamento gástrico e maior número de relaxamentos do esfíncter esofágico inferior, propiciando dessa forma refluxos gastroesofágicos mais numerosos e consistentes.

Jill Greenberg: Cry Baby

Referência Bibliográfica
Borrelli O et al. Cow’s Milk Challenge Increases Weakly Acidic Reflux in Children with Cow’s Milk Allergy and Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr. 2012 Sep;161(3): ):476-481.

Veja mais em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513270

Fotoproteção na Infância Para o Pediatra

Dra. Ana Elisa Kiszewski Bau

Vice Presidente do Departamento de Dermatologia da SBP
Professora Adjunta de Dermatologia da UFCSPA. Dermatologista Pediatra do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre-RS

Estudos mostram que a exposição solar excessiva na infância aumenta de forma significativa o risco de câncer de pele na idade adulta. Calcula-se que 80% de toda radiação solar que recebemos durante toda a vida ocorre nos primeiros 18 anos de idade. Isso poderia ser explicado pelo fato das crianças realizarem muitas atividades ao ar livre e de nem sempre utilizarem medidas de fotoproteção. Outros fatores que se somam são as tendências culturais e sociais que aprovam o bronzeado, bem como a depleção da camada de ozônio, ambos contribuindo para o aumento nos níveis de UV recebidos durante a infância e adolescência.

Neste contexto, campanhas de fotoproteção estão sendo desenvolvidas em diversos países, com o objetivo de alertar os pais sobre os riscos da exposição solar excessiva e orientar sobre as atitudes preventivas. O pediatra tem uma posição de destaque nestas campanhas, pois é ele o especialista que tem maior oportunidade de transmitir estas informações. Atualmente, a OMS considera a criança como o principal alvo das campanhas de fotoproteção.

Cuidados com o RN Prematuro Tardio (próximo ao termo)

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atenção, bebês, cuidados, nenéns, prematuridade, prematuros

É considerado Prematuro tardio, o RN Que nasce entre as 34 e 37 semanas incompletas de gestação (36s 6/7 ou 259 dias) e fazem parte de 74% de todos os RN Pretermo.

As maiores causas de Prematuridade tardia são o Parto Prematuro Idiopático (sem motivo) e Rotura de Bolsa Prematura, compondo juntos, 80% das causas; e complicações obstétricas (20%).

Pediatra, participe da paralisação nacional amanhã

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paralisação

Prezado Pediatra, 

Amanhã, 7 de abril, todos os médicos que atendem os planos e seguros de saúde paralisarão suas atividades durante 24 horas. O movimento, que tem recebido ampla divulgação pela imprensa, é resultado da articulação vitoriosa das entidades médicas nacionais e regionais.
A Sociedade Paraense de Pediatria está entre as entidades que aderiram ao movimento. Para tanto, precisamos da sua colaboração. É a nossa união que fará a diferença.
No Pará, o calendário de mobilização também inclui a realização de Assembleia Geral dos médicos, sociedades e cooperativas hoje (06/04), às 19h, no auditório do Conselho Regional de Medicina. Amanhã ocorrerá uma manifestação com concentração na frente do CRM-PA, a partir das 8h.

MOTIVO DA PARALISAÇÃO

• O protesto de 7 de abril é um alerta dos médicos aos planos de saúde e à sociedade. É preciso exigir respostas dos planos de saúde para corrigir distorções, como a interferência antiética na autonomia do trabalho médico e os baixos honorários. Sem isso, o atendimento dos usuários dos planos de saúde pode ser comprometido.
• A paralisação de 7 de abril tem como foco a valorização do trabalho médico e da assistência em saúde oferecida pelos planos de saúde. Os médicos são solidários com os usuários dessa rede, que sofrem com glosas e filas de espera, e acreditam que, com o apoio da sociedade, será possível qualificar os serviços.

VALORES PRETENDIDOS

• Além de um valor mínimo de R$ 60,00 por consulta, os médicos querem que seja garantindo o estabelecimento de regras contratuais que assegurem o reajuste dos honorários de forma progressiva – tendo como parâmetro a CBHPM – para evitar o surgimento de déficits como o atual. Os médicos atendem, em média, em seus consultórios, oito planos ou seguros saúde. Atualmente, a maioria dos planos de saúde paga entre R$ 25,00 e R$ 40,00 por consulta. Esses valores mudam de região para região e simbolizam a indiferença dos planos para com os profissionais que respondem pela saúde da população.

SEM PREJUÍZOS PARA POPULAÇÃO

• Os usuários dos planos de saúde não serão prejudicados pela mobilização. As consultas e procedimentos eletivos que foram suspensos serão remarcados e os casos de urgência serão atendidos. Na verdade, o ato de 7 de abril é uma frente de luta em defesa do direito dos usuários a ter bom atendimento. Esperamos contar com o apoio e a compreensão dos brasileiros nessa luta pela valorização da medicina e da assistência.

PROXIMOS PASSOS

• Os médicos continuarão mobilizados após o Dia 7 de abril. Esperamos que após a paralisação, as entidades médicas, em seus estados, iniciem o processo de negociação com os planos de saúde para garantir o fim das distorções nos honorários e na interferência desrespeitosa na autonomia dos profissionais da Medicina. Os coordenadores do movimento de reivindicação dos médicos permanecem atentos, monitorando os avanços, e devem, oportunamente, convocar nova reunião para adoção de novas medidas

NÚMEROS QUE VOCÊ PRECISA SABER

No Brasil, os planos e seguros de saúde são responsáveis diretos pelo atendimento de 45,5 milhões de pessoas. Atualmente, há 1.044 empresas em atividades, que responderam, em 2010, por um movimento estimado em R$ 70 bilhões. O número de médicos que atendem pelos planos é de, aproximadamente, 160 mil, sendo que eles realizam anualmente em torno de 223 milhões de consultas e respondem por 4,8 milhões de internações. Os dados levantados pela Comissão de Saúde Suplementar, que junta representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Federação Nacional dos Médicos (Fenam) quantificam a abrangência da paralisação de 7 de abril. Confira, abaixo, os números do setor.

• O Brasil tem 347 mil médicos em atividade, registrados no Conselho Federal de Medicina.
• Aproximadamente, 160 mil médicos atuam na saúde suplementar, atendem usuários de planos e de seguros de saúde.
• No Brasil, atuam 1044 operadoras de planos de saúde médico-hospitalares, que movimentaram R$ 64,2 bilhões, em 2009. Projeções indicam que, em 2010, este volume chegou a R$ 70 bilhões.
• 45,5 milhões (24% da população) é o número de usuários de planos de assistência médica no Brasil. O dado é de dezembro de 2010.
• 74% dos usuários de planos de assistência médica estão em planos coletivos (quase 33 milhões de pessoas). O restante, 26%, têm plano individual ou familiar.
• Dos usuários de planos de assistência médica, 19,6% ainda permanecem em planos antigos (8,8 milhões), muitos deles com restrições de cobertura ainda piores do que as praticadas pelos planos novos (contratos após janeiro de 1999).
• Por ano, os médicos realizam, por meio dos planos de saúde, em torno de 223 milhões de consultas e acompanham 4,8 milhões de internações.
• Os médicos atendem, em média, em seus consultórios, oito planos ou seguros saúde.
• Cada hospital privado atende, em média, convênio com 42 planos de saúde.
• Cada usuário de plano de saúde vai ao médico (consulta) em média 5 vezes por ano.
• 80% das consultas, em um mês típico de consultório médico, são realizadas por meio de plano de saúde. As consultas particulares representam, em média, 20% do trabalho médico em consultório.
• O médico que trabalha com planos ou seguros de saúde atribui, em média, nota 5 para as operadoras, em escala de zero a dez. Ressalta-se que 5% dos médicos deram nota zero para os planos ou seguros saúde brasileiros e apenas 1% atribuiu notas 9 ou 10.
• 92% dos médicos brasileiros que atendem planos ou seguros saúde afirmam que sofreram pressão ou ocorreu interferência das operadoras na autonomia técnica do médico.
• Entre as interferências no trabalho médico, glosar procedimentos ou medidas terapêuticas e impor a redução de número de exames ou procedimentos são as práticas mais comuns das operadoras (veja quadro abaixo).

Principais interferências dos planos no trabalho médico	Total %
Glosar ( rejeitar a prescrição ou cancelar pagamento) de procedimentos ou medidas terapêuticas	78
Limitar número de exames ou procedimentos	75
Restringir ( limitar cobertura) doenças pré-existentes	70
Autorizar atos diagnósticos e terapêuticos somente mediante a designação de auditores	70
Interferir no tempo de internação de pacientes ( determinar alta hospitalar antes da hora)	55
Negar a prescrição de medicamentos de alto custo	49
Interferir no período de internação pré-operatório ( não permitir, por exemplo, a internação na véspera da cirurgia)	48
Nenhuma	6
Base (número de médicos entrevistados)	2184

Fonte: APM/Datafolha – Pesquisa Nacional

• Mais da metade dos hospitais (54,9%) afirmam que os planos de saúde determinam a transferência de pacientes para hospitais próprios das operadoras.
• Mais da metade dos hospitais (51%) afirma que os planos de saúde demoram na liberação de guias de autorização para internação, cirurgia e exames, o que prejudica pacientes e médicos.
• O setor de planos de saúde liderou, em 2010, o ranking de reclamações do Idec pelo 11º ano consecutivo. As principais queixas foram referentes a reajustes de mensalidade, negativas de cobertura, manutenção de dependentes no plano de saúde após a morte do titular e adaptação e migração de contratos antigos.

Tratamento da febre na infância

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acetominofeno, analgésicos, antipiréticos, ibuprofeno, sintomáticos

29-09-2010

Allan GM, Ivers N, Shevchuk Y. Treatment of pediatric fever – Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Can Fam Physician.2010 Aug;56(8):773.

Questão clínica: O acetaminofeno é superior ao ibuprofeno no tratamento da febre na infância?

 

Evidência: Uma meta-análise e um estudo clínico randomizado controlado realizados recentemente oferecem algumas orientações. • Meta-análise de 10 estudos clínicos (N = 1078) de ibuprofeno (5 a 10 mg/kg) versus acetaminofeno (10 a 15 mg/kg):

• O ibuprofeno foi superior após 2, 4 e 6 horas; após 4 a 6 horas, aproximadamente 15% mais pacientes com ibuprofeno apresentavam redução da febre (número necessário para tratar = 7).

Uso precoce da cannabis está associado ao desenvolvimento de psicose em adultos jovens

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DROGAS

Fonte: Archives of General Psychiatry, Volume 67, Number 5, 2010, Pages 440-447

Um estudo publicado no periódico Archives of General Psychiatry investigou a associação entre uso de maconha e o desenvolvimento de psicose. Foram avaliados o uso de maconha e três resultados de psicose relacionados (psicose não afetiva, alucinações e escore de delírios de Peters et al) durante 21 anos de seguimento. Os casos foram pareados com irmãos, de forma que foram formados 228 pares de irmãos. O intervalo de tempo desde o primeiro consumo de cannabis foi associado com todas as 3 psicoses estudadas. Para aqueles com intervalo desde o primeiro uso cannabis de 6 ou mais anos, houve um aumento significativo do risco de (1) psicose não afetiva (OR 2,2; IC 95%, 1,1 a 4,5), (2), maior quartil do escore de delírios de Peters et al (OR 4,2; IC 95%, 4,2 a 5,8) e (3), alucinações (OR 2,8; IC 95%, 1,9 a 4,1). Em pares de irmãos, intervalo desde o primeiro consumo de cannabis e maior pontuação no escore de delírios de Peters et al permaneceu significativamente associado. A pesquisa concluiu que o uso precoce da cannabis está associado a psicose em adultos jovens. O consumo de cannabis precoce é um fator de risco modificável Para o desenvolvimento de psicose em adultos jovens.

© Bibliomed, Inc.

Qualidade de vida em adolescentes asmáticos: avaliação da gravidade da asma, comorbidade e estilo de vida

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asma

doi:10.2223/JPED.1957

Katia T. Nogueira^I; José Roberto L. Silva^II; Claudia S. Lopes^III
IDoutora, Epidemiologia. Médica, Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ.
^IIProfessor titular, Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.
^IIIProfessora adjunta, Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, UERJ, Rio de Janeiro, RJ.

Correspondência

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RESUMO

Objetivo: Avaliar a qualidade de vida (QV) de adolescentes asmáticos e sua associação com a gravidade da asma, doenças crônicas e estilo de vida.
Método: Estudo seccional em 210 adolescentes asmáticos entre 12 e 21 anos de ambos os sexos. Utilizou-se questionário autopreenchível, o Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire. Variáveis explicativas: doenças alérgicas, uso de medicamentos, fumo passivo, trabalho, gravidade da asma e estilo de vida. As análises consideraram o desfecho dicotômico (QV boa/ruim) a partir da média dos escores. Modelos lineares generalizados (log-binomial) foram utilizados para o cálculo de razões de prevalência (RP) brutas e ajustadas.
Resultados: Quarenta e seis por cento das meninas e 57% dos meninos apresentavam uma QV ruim. Não houve correlação entre doenças crônicas e QV ruim. Escolaridade baixa, uso de medicamentos, fumo passivo e trabalho tiveram relação estatisticamente significativa (p < 0,05) com QV ruim. A análise ajustada mostrou que asma grave (RP = 1,53; IC95% 1,12-2,11), uso de medicação (RP = 1,58; IC95% 1,09-2,28), ter menos de 5 anos de diagnóstico de asma (RP = 1,30; IC95% 0,97-1,86), fumo passivo (RP = 1,38; IC95% 1,35-2,00) e estar trabalhando (RP = 1,30; IC95% 0,96-1,74) se associavam a QV ruim.
Conclusão: A equipe multidisciplinar necessita enfrentar esse desafio que é manter a boa QV, visando a uma melhor adequação desse paciente à sociedade e a ele próprio.

J Pediatr (Rio J). 2009;85(6):523-530: Qualidade de vida, asma, adolescentes, doença crônica.

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ABSTRACT

Objective: To assess the quality of life (QoL) of asthmatic adolescents and its association with asthma severity, chronic diseases, and life style.
Method: Cross-sectional study involving 210 female and male asthmatic adolescents between 12 and 21 years old. The Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, a self-administered instrument, was used. Explanatory variables were: allergic diseases, use of medication, passive smoking, occupational status, asthma severity, and life style. The analyses considered the dichotomous outcome (good/poor QoL) based on the mean scores. Generalized linear models (log-binomial) were used to calculate the crude and adjusted prevalence ratios (PR).
Results: Forty-six per cent of the girls and 57% of the boys had poor QoL. There was no correlation between chronic diseases and poor QoL. Low educational level, use of medication, passive smoking, and occupational factors had a statistically significant association (p < 0.05) with poor QoL. The adjusted analysis showed that severe asthma (PR = 1.53; 95%CI 1.12-2.11), use of medication (PR = 1.58; 95%CI 1.09-2.28), having asthma diagnosis established less than 5 years ago (PR = 1.30; 95%CI 0.97-1.86), passive smoking (PR = 1.38; 95%CI 1.35-2.00), and being employed (PR = 1.30; 95%CI 0.96-1.74) were associated with poor QoL.
Conclusion: A multidisciplinary team needs to face the challenge of providing good QoL with the purpose of making these patients better adapted to society and to their own needs.

J Pediatr (Rio J). 2009;85(6):523-530: Quality of life, asthma, adolescents, chronic disease.

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Introdução

A asma é um problema de saúde pública e é uma das razões mais comuns de visitas a unidades de emergência dos hospitais do Brasil e do mundo. Em muitos casos, as frequentes consultas por asma refletem um controle inadequado da doença¹. Os custos diretos com o tratamento da asma correspondem à soma dos gastos com medicamentos, aparelhos, consultas médicas e hospitalizações. Os custos indiretos envolvem absenteísmo à escola e ao trabalho, tanto do paciente quanto de seu acompanhante, além de perda de produtividade, aposentadoria precoce e morte².

A asma afeta uma parcela significativa da população, principalmente crianças e adolescentes, com elevado custo social e econômico. O estudo multicêntrico International Study for Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)³, realizado em 56 países, mostrou uma variabilidade na prevalência de asma ativa de 1,6 a 36,8%, estando o Brasil em 8º lugar, com a prevalência média de 20%. Na população adolescente brasileira, Solé et al.⁴, no ISAAC – Fase 3, observaram uma prevalência média de 19% de sintomas ativos de asma.

A adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta e se caracteriza pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. A asma é uma das principais doenças da infância e da adolescência, sendo a principal doença respiratória crônica do adolescente, e suas repercussões atingem não somente o paciente, mas todo o universo familiar, podendo trazer problemas complexos e implicações a longo prazo⁵. Além dos problemas inerentes à adolescência propriamente dita, a associação de uma doença crônica como a asma pode gerar sensações de fracasso, de falta de esperança, de raiva, e a autocensura, a perda da autoestima e o medo representam um fardo extra para esses adolescentes. Sawyer et al.⁶, em um estudo de coorte, observaram um prejuízo na qualidade de vida (QV) em adolescentes com doenças crônicas como asma e diabetes.

A QV em pacientes portadores de doenças crônicas, em particular a asma, é um assunto que está sendo estudado cada vez mais.

O World Health Organization-Quality of Life Group (WHOQOL)⁷ definiu QV como “uma percepção individual da posição do indivíduo na vida, no contexto de sua cultura e sistema de valores nos quais ele está inserido e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. É um conceito de alcance abrangente afetado de forma complexa pela saúde física, estado psicológico, nível de independência, relações sociais e relações com características do meio ambiente do indivíduo.

As medidas de avaliação da morbidade da asma, tais como sintomas, medidas fisiológicas, medicações e utilização dos serviços de saúde refletem apenas parte do quadro de morbidade da asma, pois não informam como os pacientes se sentem no dia-a-dia. Os questionários de QV podem ser úteis nesse aspecto, além de permitirem a validação de outras medidas de morbidade da asma8.

Estudos recentes mostraram que pacientes com asma apresentam baixa QV autorrelatada9. Mesmo sendo pior naqueles com asma grave, os relatos de baixa QV na asma moderada são consideráveis¹⁰. Qualquer que seja a gravidade da asma, ocorre redução nos domínios físico, psicológico e social, com a maioria dos asmáticos apresentando restrições na sua vida e um status de saúde pior do que o de indivíduos sem asma^11-13.

Este estudo é pioneiro na nossa literatura e tem como objetivo investigar a associação entre gravidade do diagnóstico de asma, tempo de diagnóstico, comorbidade, estilo de vida e QV em adolescentes asmáticos.

Métodos, desenho e população de estudo

Trata-se de um estudo transversal de base ambulatorial. Foram considerados aptos para o estudo 240 adolescentes com asma, 35% dos 688 pacientes regularmente atendidos em um ambulatório de Alergia e Imunologia no serviço de adolescentes (12 a 21 anos) de um hospital universitário no estado do Rio de Janeiro. O período de realização da pesquisa foi de março a novembro de 2006, e todos os pacientes foram elegíveis para o estudo. Uma vez por semana, os adolescentes eram recrutados através do Ambulatório de Alergia e Imunologia (Programa de Qualidade de Vida nas Doenças Respiratórias). Apenas uma família se recusou a participar da pesquisa, e 29 questionários não estavam devidamente preenchidos em sua totalidade ou não apresentavam critérios para classificação da asma. Foram avaliados 210 adolescentes.

Como critério de elegibilidade tomou-se por base o diagnóstico de asma feito através da avaliação clínica preconizada pelo III Consenso de Asma e da prova de função respiratória. A avaliação da doença foi realizada através da classificação em leve, moderada e grave¹⁴. Foram avaliados o tempo de diagnóstico, a idade do diagnóstico e a presença de outras doenças alérgicas associadas, bem como a prova de função respiratória. A avaliação clínica foi realizada através de exame físico, medindo-se peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e índice de Tanner. Todos os testes foram realizados pela pesquisadora no próprio ambulatório de Alergia. A prova de função respiratória foi feita no setor de Pneumologia do hospital universitário.

Inicialmente, foram coletados dados socioeconômicos e demográficos incluindo idade, sexo, escolaridade dos pais, escolaridade do adolescente, situação ocupacional do adolescente, situação conjugal do adolescente e dos pais, raça e renda familiar. Avaliou-se também a presença de animais domésticos, história familiar de alergia, uso de práticas alternativas, tabagismo, atividade física, uso de medicação e presença de outras doenças crônicas.

Para avaliação da QV foi utilizado o Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), desenvolvido por Juniper et al.¹⁵ especificamente para ser utilizado em estudos clínicos para avaliação e acompanhamento da asma e inicialmente validado e publicado na língua inglesa. O PAQLQ foi validado e adaptado em outras línguas e em outros países, inclusive no Brasil¹⁶. Vários outros questionários foram desenvolvidos para avaliar a QV em crianças e adolescentes com asma^15,16.

Esse instrumento possui 23 itens e três domínios (sintomas, limitação física e aspectos emocionais) e é capaz de quantificar mudanças na QV do indivíduo ao longo do tempo. Sua validação para o português (do Brasil) foi feita por La Scala et al.¹⁷, sendo, o questionário, construído para ser aplicado em crianças entre 7 e 17 anos mediante entrevistas face a face ou por autopreenchimento com duração média de 10 minutos. As opções de resposta para cada item foram classificadas em uma escala de 7 pontos, onde 1 indica o máximo prejuízo e 7, nenhum prejuízo. Os resultados são expressos como média dos escores totais. A QV foi tratada como variável dicotômica (boa, ruim) através da média dos escores.

As variáveis sociodemográficas e econômicas incluídas no questionário foram: sexo, raça (branca, preta, parda), idade (menor que 15 anos e maior ou igual a 15 anos), escolaridade dos pais, escolaridade do adolescente (ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, médio incompleto, médio completo e ensino superior), situação conjugal do adolescente e dos pais, renda familiar (até um salário mínimo, entre um e dois salários mínimos, de dois a quatro salários mínimos e mais de cinco salários), se o adolescente mora com os pais ou outras pessoas e quantas pessoas há no domicílio. Como variáveis explicativas, usamos a classificação da asma (leve, moderada, grave), tempo de diagnóstico da doença (menor que 5 anos e maior que 5 anos), presença de outras doenças crônicas e/ou alérgicas (rinite, conjuntivite alérgica, dermatite atópica, dermatite de contato, urticária), tabagismo passivo e ativo, uso de práticas alternativas, se trabalhava ou se praticava alguma atividade física e presença de animais domésticos.

Análise dos dados

Para a entrada dos dados, foi utilizado o programa Epi-Info 2000. Numa primeira etapa foram produzidas e examinadas as distribuições de frequência e gráficos de cada variável no estudo. Em seguida, quando a QV foi tratada como variável dicotômica, análises bivariadas e multivariadas entre variáveis de exposição e desfechos foram avaliadas através de razões de prevalência (RP). Nas análises bivariadas, os testes de qui-quadrado (independência) e exato de Fisher foram utilizados para avaliar significância estatística entre as associações, com nível de significância de 5%.

Na análise multivariada, embora o modelo tradicional de regressão logística seja frequentemente utilizado em estudos de prevalência, neste estudo optou-se pelo modelo de regressão log-binomial^17,18, uma vez que este é capaz de estimar diretamente a RP. O modelo de regressão logística estima razão de chances (odds ratio, OR), superestimando a RP quando a prevalência do desfecho é relativamente alta na população estudada, como é no nosso caso. O modelo log-binomial foi ajustado, contendo todas as variáveis de exposição. Utilizou-se nível de significância de 0,10 para selecionar as variáveis que permaneceriam em um modelo final, com o objetivo de não ser excluído o potencial fator de confusão, e o nível de 0,05, para indicar uma associação estatisticamente significativa. Após serem selecionadas as variáveis que se associaram de forma estatisticamente significativa com o desfecho, foi ajustado o modelo final, com maior poder de explicação do desfecho em questão.

Todas as análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do pacote estatístico R, versão 2.3.4¹⁹.

Aspectos éticos

Antes da coleta de dados, os protocolos referentes à pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro (RJ), ao que o Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) se encontra submetido. A pesquisa foi considerada adequada para ser utilizada em população humana. A adesão foi voluntária, sendo informado aos adolescentes e familiares que nenhum tipo de penalidade seria aplicada aos que não desejassem participar. Após esclarecimento sobre a pesquisa, foi solicitada a leitura do termo de consentimento, um documento apresentado e assinado pelos responsáveis dos adolescentes menores de 18 anos e pelos adolescentes maiores de 18 anos que foram entrevistados. Nesse documento, os pacientes e seus responsáveis foram informados sobre a relevância do estudo e a importância de sua participação.

Resultados

Da amostra de 210 pacientes, 39% eram do sexo masculino e 54% tinham mais de 15 anos. Quanto à raça, 47% eram brancos, 19% pretos e 34% pardos. A maior parte da população era solteira (90%). Cerca de 44,7% da amostra encontrava-se no terceiro estrato de renda familiar (de dois a quatro salários mínimos), metade da população apresentava nível educacional igual ou superior ao ensino médio incompleto (51,5%), e houve uma adequação entre a escolaridade e a idade (Tabela 1).

A QV foi considerada ruim em metade dos adolescentes asmáticos de ambos os sexos. Dos meninos, 57% apresentavam QV ruim, enquanto, nas mulheres, essa porcentagem era de 46%, mas essa diferença não foi estatisticamente significante (Tabela 1).

Adolescentes com ensino fundamental incompleto (59,65%) apresentaram pior QV, sendo essa associação estatisticamente significante. Nenhuma outra variável sociodemográfica apresentou associação estatisticamente significante com QV nessa população.

As prevalências dos fatores de risco em relação à QV estão descritas na Tabela 2. A prática de atividade física não influenciou a QV. Observou-se pior QV nos que tomam medicação, nos fumantes passivos e nos pacientes com asma grave (57,76%). O IMC maior que 25 e ter animal em casa associaram-se de forma borderline com QV.

A presença de dermatite atópica mostrou-se associada de forma borderline à QV. Não houve relação entre ter outras doenças alérgicas ou uma doença crônica não alérgica e QV (Tabela 3).

O modelo final ajustado por sexo, idade, escolaridade (Tabela 4) mostrou associação marginalmente significativa entre pior QV e asma grave, usar medicamentos, ser fumante passivo e trabalhar. Ter diagnóstico de asma por um período inferior a 5 anos também demonstrou um prejuízo [RP = 1,30; intervalo de confiança de 95% (IC95%) 0,96-1,86] na QV.

Discussão

A QV em pacientes portadores de doenças crônicas e, em particular, a asma, é um assunto que está sendo pesquisado cada vez mais. Nosso estudo observou um declínio na QV em todos os graus de gravidade de asma (leve, moderada e grave), sendo que houve uma associação pior entre asma grave e QV, achado consistente com a literatura internacional. Juniper¹¹ realizou um amplo estudo de base populacional e observou que asmáticos têm uma QV significativamente pior do que aqueles indivíduos que nunca tiveram asma. Consideramos os achados e conclusões da autora do questionário para justificativa do poder das nossas razões de prevalência mesmo que algumas delas tenham sido marginalmente significativas.

Observamos que os adolescentes que usavam medicações apresentavam QV pior (RP = 1,58; IC95% 1,09-2,28) quando comparados aos que não usavam; essa relação, de certa forma, é esperada, uma vez que os pacientes mais graves estão sujeitos a maiores exacerbações e frequentemente fazem uso de corticosteroide ou algum broncodilatador. O fato de esses pacientes fazerem uso dessas medicações de forma contínua e profilática sugere uma relação com a pior QV. A QV ruim também teve associação com o fumo passivo. Os adolescentes fumantes são mais vulneráveis a infecções respiratórias, asma, patologias bucais e redução de sua capacidade física. O fumante passivo que convive diariamente com fumantes tem uma incidência três vezes maior de infecções respiratórias, bem como aumento da incidência de doenças atópicas²⁰.

A nossa população foi composta predominantemente por meninas (61%), o que pode ser explicado, em parte, pelo fato de que entre os adolescentes, a asma é significativamente superior nesse gênero devido a uma remissão nos meninos e a um número maior de casos novos nas meninas. Existe também maior procura da população do sexo feminino pelos serviços de saúde. Estudos recentes sugerem que fatores hormonais podem estar envolvidos nesse aumento da frequência da doença em meninas durante a adolescência. Nossos achados também estão de acordo com estudos transversais e longitudinais realizados nessa faixa etária²¹.

Em relação ao IMC, 17,14% dos pacientes foram considerados com sobrepeso. Na literatura, é descrito que o sobrepeso/obesidade é um fator de risco para uma maior incidência de asma, principalmente no sexo feminino²². De um modo geral, adolescentes asmáticos apresentam sobrepeso mais frequentemente do que controles sadios^23,24. Kushinir²⁵ encontrou uma associação positiva entre adolescentes obesos de 13 e 14 anos e sintomas de asma (OR = 1,51; IC95% 1,07-2,13). Em nosso estudo, a associação foi borderline.

As adolescentes asmáticas apresentavam melhor QV quando comparadas aos homens, em oposição à literatura internacional, que mostra um maior impacto da asma no sexo feminino. Outros estudos que avaliam a QV em mulheres, como Juniper et al.¹¹ e Larson et al.²⁶, também apontam as mulheres com pior QV.

Em nosso estudo, as características sociodemográficas e econômicas não se mostraram, de uma forma geral, associadas à pior QV. Cabe ressaltar que 59,52% das famílias têm renda familiar acima de dois salários mínimos, o que na realidade brasileira não é considerado desfavorável. Apenas a escolaridade do adolescente apresentou-se associada à QV, mas sem apresentar um padrão consistente.

É de senso comum que a sensibilização a gatos é um fator de risco para asma na infância e adolescência. Contudo, estudos epidemiológicos sobre essa associação têm fornecido achados de difícil interpretação. No nosso estudo, a associação foi borderline. Algumas pesquisas, entretanto, mostram um efeito protetor da exposição a cães e gatos sobre o desenvolvimento de asma na infância, mas não em adolescentes e adultos, enquanto que outros estudos relatam que os efeitos da associação com a asma podem variar de acordo com a idade de exposição, tipo de animal e predisposição genética²⁷.

Em relação à QV e ao nível socioeconômico, Leidy & Coughlin²⁸ descreveram uma relação direta e significante entre alto nível educacional e melhor QV. Schimer et al.²⁹ sugerem que existe uma grande relação entre QV em saúde e gravidade da doença, fatores sociodemográficos e tratamento. Para La Scala et al.¹⁷, a asma afeta a QV como um todo e tem grande influência na saúde física e funcional.

Quanto aos fatores de risco, embora a concomitância de outras doenças crônicas não tenha apresentado significância estatística na QV em nosso estudo, houve elevada prevalência de rinite alérgica nos nossos pacientes (87%). De acordo com a literatura, a rinite alérgica é um problema de saúde pública e afeta de 10 a 25% da população de todo o mundo; nossos achados reforçam o conceito de “uma via aérea única”³⁰.

A grande limitação deste estudo se refere à natureza seccional do desenho, de acordo com o qual todas as observações foram realizadas em um período limitado de tempo.

Deve-se ressaltar, também, que o estudo foi realizado numa amostra de adolescentes com características particulares, o que limita a possibilidade de seus achados serem generalizados para a população geral. Entretanto, os achados do presente estudo são consistentes com os da literatura internacional, o que reforça a necessidade de estudos longitudinais que avaliem o papel da asma e da QV no adolescente a longo prazo.

Concluindo, este estudo deixa clara a associação entre um prejuízo na QV e asma. A interpretação dos dados aponta para a necessidade de se investigar essas relações na morbidade da asma com o objetivo de subsidiar ações na área da saúde voltadas para a garantia de uma boa QV dos adolescentes com asma. Os resultados são de grande interesse para todos os que trabalham com adolescentes com doenças crônicas, em especial a asma, e também ajudarão na compreensão e identificação de fatores de comorbidade do adolescente asmático.

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Correspondência:
Katia T. Nogueira
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E-mail: katianog@terra.com.br

Este trabalho foi realizado no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Artigo submetido em 23.03.09, aceito em 21.10.09.