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29-09-2010

Allan GM, Ivers N, Shevchuk Y. Treatment of pediatric fever – Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Can Fam Physician.2010 Aug;56(8):773.

Questão clínica: O acetaminofeno é superior ao ibuprofeno no tratamento da febre na infância?

 

Evidência: Uma meta-análise e um estudo clínico randomizado controlado realizados recentemente oferecem algumas orientações. • Meta-análise de 10 estudos clínicos (N = 1078) de ibuprofeno (5 a 10 mg/kg) versus acetaminofeno (10 a 15 mg/kg):

  • O ibuprofeno foi superior após 2, 4 e 6 horas; após 4 a 6 horas, aproximadamente 15% mais pacientes com ibuprofeno apresentavam redução da febre (número necessário para tratar = 7).

O estudo clínico randomizado controlado PITCH (N = 156, idades entre 6 meses a 6 anos) comparou ibuprofeno (10 mg/kg a cada 6 a 8 horas), acetaminofeno (15 mg/kg a cada 4 a 6 horas) ou uma combinação de ambos:

  • Para tempo sem febre nas primeiras 4 horas, a combinação foi superior ao acetaminofeno por 55,3 minutos (P < 0,001), mas não foi superior ao ibuprofeno.
  • O ibuprofeno e a combinação eliminaram a febre mais rapidamente.
  • A combinação reduziu o tempo de febre nas primeiras 24 horas (acetaminofeno 4,4 horas mais [P < 0,001], ibuprofeno 2,5 horas mais [P =0,008]).
  • Ocorreu superdosagem em 33 crianças (21%).

Os autores recomendam ibuprofeno:

  • Ibuprofeno foi superior ao acetaminofeno;
  • Em relação ao ibuprofeno isoladamente, a combinação foi discretamente melhor em alguns aspectos; e
  • Existe o risco potencial de superdosagem com a combinação.

Contexto: Algumas controvérsias ainda rondam o uso dos antitérmicos:

  • Não existem evidências de que a febre em si é danosa (ela pode ser apenas parte da resposta imune).
  • Os antitérmicos não parecem evitar a ocorrência de convulsões febris.
  • Não existem evidências de que o tratamento da febre nas infecções leves seja danoso (exceto nos casos de superdosagem do medicamento).
  • Quando a febre é tratada, o objetivo deve ser a promoção do conforto do paciente (apesar de nenhum estudo ter investigado o conforto na febre).

Efeitos colaterais do ibuprofeno comparado ao acetaminofeno:

  • Asma — não foi observado aumento do risco ou talvez um risco discretamente menor (possível aumento do risco com acetaminofeno);
  • Síndrome de Reye — nenhum aumento no risco;
  • Efeitos gastrointestinais e renais — nenhuma evidência de risco, mas a Sociedade Canadense de Pediatria recomenda evitar ibuprofeno em crianças que não estejam ingerindo uma quantidade satisfatória de líquidos;
  • Reações sistêmicas — nenhuma evidência de risco.

Conclusão: A conveniência do tratamento da febre na infância é controversa e deve ser discutida com os pais. Caso se opte por um tratamento específico, o médico assistente deve saber que o ibuprofeno oferece uma redução maior da febre, sem aumento no risco de efeitos colaterais.

Implementação: Fornecer panfletos com orientações sobre o tratamento da febre, reduzindo a ansiedade dos pais e a frequência das consultas no setor de emergência. Apesar das evidências quanto a esta estratégia serem ruins, panfletos sobre infecções pediátricas parecem funcionar quando revistos durante a consulta. Dessa forma, revisar as orientações da Sociedade Canadense de Pediatria com os pais para explicar o tratamento da febre pode ser útil, mas o panfleto pode ser alterado para encorajar o emprego do ibuprofeno dentro das doses recomendadas.


Comentários

Alexandre Alves Neves Cardiologista pediátrico do Hospital Risoleta Tolentino Neves – FUNDEP.

Uma das principais causas de atendimento emergencial na faixa etária da pediatria é a febre e, em grande número de vezes, ela surge como sinal de infecções virais comuns na infância, podendo também significar infecções mais graves.

Nosso sistema nervoso central regula a temperatura corpórea próximo aos 37ºC, com pequenas variações; Então, poderemos definir se o paciente apresenta febre caso a temperatura retal (que apresenta boa correlação com a temperatura central) esteja igual ou acima de 38ºC; as aferições de temperatura em outros locais, como boca, axila, ouvido ou pele podem sofrer variações maiores. É considerado febre quando a temperatura axilar estiver acima de 37,5 a 37,8ºC. A febre pode ocasionar um grande desconforto ao paciente, podendo gerar os “calafrios”, delírios e, por fim, crise convulsiva em vigência de febre nas crianças menores que 06 anos.

Alguns autores divergem sobre a melhor conduta a ser tomada em situações de febre mais baixa e, em alguns trabalhos recentes, os autores observaram que o uso dos antitérmicos não foi capaz de reduzir o risco de o paciente pediátrico apresentar crise convulsiva em vigência de febre. Ainda, tem sido discutida a relação risco benefício do uso de certos medicamentos.

Alguns estudos recentes testaram a eficácia dos medicamentos mais comuns como o acetaminofeno (paracetamol) e o ibuprofeno, ambos muito utilizados em vários países há muito tempo e com certa segurança. Em uma meta-análise de 10 estudos clínicos (N = 1078) de ibuprofeno (nas doses usuais de 5 a 10 mg/kg/dose) comparando ao acetaminofeno (nas doses usuais de 10 a 15 mg/kg) ficou evidenciado que o ibuprofeno foi superior após 2, 4 e 6 horas; e após 4 a 6 horas, aproximadamente 15% mais pacientes com ibuprofeno apresentaram redução da febre; Em outra pesquisa onde foram usados alternadamente ou combinados, os resultados foram mais satisfatórios ainda; Porém, existem dúvidas quanto à segurança desta forma de administração dos medicamentos.

Alguns efeitos adversos podem estar associados aos antitérmicos, podendo manifestar como dores abdominais leves ou reações mais graves, como agranulocitose medular, hipersensibilidade, lesões hepáticas, queda da pressão arterial, etc. Se usados em doses elevadas ou por longos períodos, podem levar a insuficiência renal e a outras alterações inerentes a esta patologia. As reações mais temidas são as que evoluem com choque anafilático ou com acometimento medular, gerando agranulocitose e aplasia da medula óssea.

Observa-se que o presente trabalho não testou ou citou a dipirona, que é um antitérmico utilizado em países como Brasil, Espanha, Áustria, Bélgica, Itália, Holanda, Suíça, África do Sul, Rússia, Israel e Índia com grande eficácia na redução e manutenção da temperatura em valores mais próximos ao normal; porém, esta droga não pode ser utilizada em outros países, como EUA, Canadá e em alguns países da Europa, pois, nestes locais, a incidência de agranulocitose é maior, podendo ser relacionada a alguma influência genética.

Neste trabalho, concluiu-se que o tratamento da febre na infância ainda é controverso e deve ser discutido com os pais. Caso se opte por um tratamento específico, o médico assistente deve saber que o ibuprofeno oferece uma redução maior da febre, sem aumento no risco de efeitos colaterais.

Os autores sugerem que sejam fornecidas orientações sobre o tratamento da febre, reduzindo a ansiedade dos pais e a frequência das consultas no setor de emergência.


Referência
1. Allan GM, Ivers N, Shevchuk Y. Treatment of pediatric fever – Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Can Fam Physician.2010 Aug;56(8):773.
2. Shortridge L, Harris V. Alternating acetaminophen and ibuprofen. Paediatr Child Health. 2007 Feb;12(2):127-8.
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4. Pediatria Ambulatorial, coopmed , 4ª edição. Leão, Ennio.
5. Bricks LF, Silva CAA. Recomendações de uso de antiinflamatórios não-hormonais em crianças. Pediatria (São Paulo) 2005;27: 181-93.
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8. Wong A, Sibbald A, Ferrero F, Plager M, Santolaya ME, Escobar AM, et al. Antipyretic effects of dipyrone versus  ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:313-24.