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Ricardo Halpen
Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e ULBRA. Pediatra Pos Doctoral Fellow em Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento – Center for Development and Learning- University of North Carolina at Chapel Hill, Presidente do departamento de Saúde Mental da SBP

Luis Augusto Rohde
Professor Adjunto de Psiquiatria da Infância e Adolescência da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Coordenador do Programa de Déficit de Atenção/Hiperatividade (PRODAH) do Hospitalde Clínicas de Porto Alegre.

Resumo:

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) tem sido cada vez mais reconhecido nosso meio. Além da alta prevalência, o transtorno associa-se com comorbidades importantes, bem como determina marcado prejuízo no funcionamento acadêmico e social das crianças e adolescentes afetados. Apresenta-se uma revisão atual para o pediatra clínico dos principais aspectos do histórico, epidemiologia, etiologia, neurobiologia, quadro clínico, comorbidades, diagnóstico, evolução e tratamento do transtorno.

Descritores: Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno hipercinético, TDAH.

Abstract :

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) has been identified more frequently in our population. Besides the high prevalence, the disorder is associated with important comorbidities and it determines significant academic and social impairments in affected children and adolescents. This review aims to describe main aspects of the disorder such as the history, epidemiology, etiology, neurobiology, clinical picture, comorbidities, diagnosis, outcome and treatment of ADHD for the general pediatrician.

Keywords : Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Hyperkinetic Disorder, ADHD.

Introdução

As primeiras referências a hiperatividade e desatenção na literatura não médica datam da metade do século XIX (1) e a primeira descrição do transtorno  em um jornal médico, Lancet, foi feita por um pediatra, George Still, em 1902 (2). Esse transtorno recebeu ao longo do tempo diversas denominações e foi reconhecido que as alterações características da síndrome relacionam-se mais a disfunções das vias nervosas do que lesões anatômicas nas mesmas (3). É considerado o transtorno comportamental mais comum na infância e adolescência.

Apesar disso existe diferenças importantes na percepção e na responsabilidade do tratamento  dessa condição clinica. (4)  Essa artigo tem por objetivo oferecer de forma resumida uma revisão atual sobre os principais aspectos do Transtorno de Déficit de Atenção. Alguns aspectos podem ser vistos de forma mais aprofundada em publicação de Rodhe & Halpern ( 5) A prevalência do transtorno tem sido pesquisada em inúmeros países em todos os continentes.

E mostrou diferenças nas taxas de prevalência encontradas refletindo  muito mais diferenças metodológicas (tipo de amostra, delineamento, fonte de informação, idade, critérios diagnósticos utilizados, ou a forma com que eles são aplicados), do que  diferenças transculturais no diagnóstico do transtorno (6,7). Assim, estudos nacionais e internacionais que utilizam os critérios plenos do DSM-IV tendem a encontrar prevalências ao redor de 3-6% em crianças em idade escolar (7,8).

A proporção entre meninos e meninas afetados varia de aproximadamente 2:1 em estudos populacionais até 9:1 em estudos clínicos. A diferença da proporção meninos/meninas encontrada entre estudos populacionais e clínicos provavelmente se deve ao fato de as meninas apresentarem mais TDAH com predomínio de desatenção e menos sintomas de conduta em comorbidade, causando menos incômodo às famílias e à escola, e, portanto, acabam  não sendo encaminhadas a tratamento ou isso acontece mais tardiamente.

Etiologia

Apesar do grande número de estudos já realizados, as causas precisas do TDAH ainda não são conhecidas. Entretanto, a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento é amplamente aceita na literatura (9). Assim como ocorre em outros transtornos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. Desta forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parece depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença (ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um) e da interação destes genes entre si e com o ambiente (10).

Embora caracterizado pelos sintomas cardinais: desatenção, hiperatividade e impulsividade, o TDAH é uma patologia bastante heterogênea, nas suas manifestações clinicas. Provavelmente, casos diversos com heterogeneidade clínica também apresentam heterogeneidade etiológica. Uma revisão aprofundada sobre a etiologia do TDAH pode ser encontrada em  Roman et al. (11). Agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e saúde emocional geral da criança, como desentendimentos familiares e presença de transtornos mentais nos pais, parecem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença, pelo menos em alguns casos (11,12)

A associação entre TDAH e complicações na gestação ou no parto embora com conclusões divergentes,  tende a confirmar  a idéia de que algumas complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia pré-parto, má saúde materna  exposição a fumo e álcool) predisponham ao transtorno (13,14) . É importante ressaltar que a maioria dos estudos sobre  agentes ambientais apenas evidenciaram uma associação destes fatores com o TDAH, não sendo possível estabelecer uma relação  de causalidade entre eles (13).Em relação a etiologia genética numerosos estudos de famílias já foram realizados com o TDAH, os quais mostraram consistentemente uma recorrência familial significante para este transtorno. O risco para o TDAH parece ser de 2 a 8 vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral (13).

Estudos com gêmeos e adotados são fundamentais para determinar se uma característica é de fato influenciada por fatores genéticos. A maioria destas investigações encontrou concordância para esta patologia significativamente maior entre gêmeos monozigóticos do que entre dizigóticos. A herdabilidade estimada, é bastante alta, ultrapassando 0,70 em vários destes estudos, o que sugere uma forte influência genética (10).  Os estudos de genética molecular no TDAH tem como principal foco de pesquisa os genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento destes neurotransmissores na patofisiologia desse transtorno (15 16 17 18,19)

Nenhum dos genes investigados, pode ser considerado como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do TDAH. Isso acontece em grande parte devido a uma heterogeneidade etiológica ímpar, representada pela diversidade clínica do transtorno. Neurologia Parece consenso que nenhuma alteração em um único sistema de neurotransmissores pode ser responsável por uma síndrome tão heterogênea quanto o TDAH, os estudos indicam principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da dopamina e noradrenalina. Uma revisão mais ampla sobre o assunto pode se encontrada em Rohde e Riesgo (20).

Diagnóstico :

a) Quadro clínico. A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, em escolas e em casa. A descrição dos sintomas nas três dimensões pode ser visualizada na Tabela 1 (critérios diagnósticos da DSM-IV). É importante salientar que a desatenção, hiperatividade ou impulsividade como sintoma isolado podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou mesmo estarem associados a outros transtornos comumente encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança: a) duração dos sintomas  de desatenção e/ou hiperatividade/ impulsividade. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré – escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de sintomatologia intensa.

A presença de sintomas de desatenção e/ou hiperatividade / impulsividade por curtos períodos (dois a três meses) que se iniciam claramente após um desencadeante psicosocial  deve alertar o clínico para a possibilidade de que os achados sejam mais sintomas do que parte de um quadro de TDAH; b) freqüência e intensidade dos sintomas. sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade acontecem mesmo em crianças normais uma vez que outra ou até mesmo freqüentemente em intensidade menor. Para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de  hiperatividade / impulsividade ( ver  Quadro 1) estejam presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na vida da criança;  c) persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo.

Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade / impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manterem-se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola ou mesmo flutuações da sintomatologia com períodos assintomáticos devem alertar o pediatra para a possibilidade de que possam ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino inadequado. d) prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem prejuízo na vida da criança podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento da criança ou adolescente. e) entendimento do significado do sintoma. Para o diagnóstico de TDAH, é necessário uma avaliação cuidadosa de cada sintoma e não somente a listagem de sintomas.

Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir instruções por um comportamento de oposição e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. É fundamental verificar se a criança não segue as instruções por não conseguir manter a atenção durante a explicação das mesmas. (3).  A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/ impulsividade são mais freqüentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. Como um nível de atividade ‘e  mais intensa nos pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos seis anos de vida. Por isto, entre outras razões, que o conhecimento de desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a avaliação de psicopatologia nesta faixa etária. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade (21).

A. Ou (1) ou (2)
  1. seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex. brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefas
i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2)   seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”
f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).

b) Critérios diagnósticos

O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV (vide Tabela 1) com validade em nosso meio O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos 6 sintomas de desatenção e/ou 6 sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH.  Para o adolescente se o grau de prejuízo e muito grande  o numero de sintomas encontrados pode ser rebaixado para cinco ou menos. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforço necessário para a manutenção do ajustamento (3).

c) Tipos de TDAHO DSM-IV, subdivide o TDAH em três tipos, quais sejam:

a) TDAH, com predomínio de sintomas de desatenção;
b) TDAH, com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;
c) TDAH, combinado . O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. Embora sintomas de conduta, oposição e desafio ocorram mais freqüentemente em crianças com qualquer um dos tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a estes comportamentos. Além disto, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos (3)

d) Comorbidades

As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (Transtorno de Conduta e Transtorno Opositor Desafiante), situada em torno de 30 a 50 %. A taxa de comorbidade também é significativa com as seguintes doenças: a) Depressão (15 a 20%); b) Transtornos de Ansiedade (em torno de 25%); c) Transtornos da Aprendizagem (10 a 25%) (22, 23).  Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência da comorbidade entre TDAH e Abuso ou Dependência de Drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta (9 a 40%).

e) Procedimentos para avaliação diagnóstica no consultório pediátrico

O pediatra é o profissional de saúde que acompanha o paciente longitudinalmente tendo a possibilidade de identificar precocemente sinais e sintomas que possam sugerir TDAH. Existem alguns protocolos desenvolvidos para instrumentalizar o pediatra geral no reconhecimento e diagnostico e tratamento dessa condição clinica (24)Diversos estudos tem apontado para uma prevalência semelhante de TDAH  em consultório pediátrico àquela encontrada em consultórios psiquiátricos (25). A base do diagnóstico está formada pela história, observação do comportamento atual do paciente e o relato dos pais e professores sobre o funcionamento da criança nos diversos ambientes que freqüenta.

Em relação a fonte para coleta informações, sabe-se que existe baixa concordância entre informantes (criança, pais e professores) sobre a saúde mental de crianças. Estas normalmente sub informam sintomas comportamentais e apresentam baixa concordância teste- reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem ser bons informantes para os critérios diagnósticos do transtorno. Os professores tendem a super informar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro Transtorno Disruptivo do Comportamento. Com adolescentes, a utilidade das informações dos professores diminui significativamente, na medida em que o adolescente passa a ter vários professores (currículo por disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em cada turma, o que impede o conhecimento específico de cada aluno.

Pelo exposto, o processo de avaliação diagnóstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola (3).A história clínica pregressa sobre o comportamento é decisiva para a definição diagnóstica, já que apenas um reduzido  percentual de pacientes apresenta durante o atendimento os sinais e sintomas característicos de TDAH. É fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no consultório médico não exclui o diagnóstico. Estas crianças são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do videogame, mas não mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em casa (3).Uma das queixas mais freqüentes no consultório pediátrico é a falta de concentração e ou hiperatividade apenas no ambiente escolar; o  que sugere muito mais uma dificuldade específica de aprendizado do que um transtorno da atenção.

Uma história social e familiar detalhada é de extrema importância, já que alguns estudos sugerem que, em famílias de crianças com TDAH, exista um percentual mais elevado de depressão materna e comportamento antisocial do pai quando comparado com controles (23). É importante que o pediatra esteja atento para a história perinatal, pois inúmeras pesquisas apontam para uma maior prevalência de TDAH em crianças pretermo e de baixo peso ao nascer. O acompanhamento cuidadoso desse grupo de risco é importante para a identificação precoce de sinais e sintomas que possam orientar para um possível diagnóstico de TDAH (26) . Na prática clínica pediátrica, apenas a impressão geral sobre o paciente não permite que se estabeleça ou descarte o diagnóstico. O pouco tempo de consulta associado com outras queixas clínicas agudas podem limitar a avaliação mais precisa.

É recomendado que quando exista algum comportamento referido ou observado que esteja comprometendo o funcionamento do paciente na escola e ou em casa, o pediatra deve dedicar uma consulta para colocar foco na avaliação do desenvolvimento do paciente. Além da história clínica,  a utilização de  escalas de sinais e sintomas de TDAH e de comportamento tem seu uso consagrado, embora não sejam empregadas rotineiramente pelo pediatra. Um instrumento desenhado para ser utilizado para observação de comportamento por professores (por exemplo, a Escala de Pontuação de Conners para Professores) (27), pode ser bastante útil na coleta de informações. Levine (28) desenvolveu um conjunto de questionários para utilização por pediatras que incorpora questões sobre atenção e comportamento, tendo como objetivo sistematizar a coleta de informação e oferece um detalhado perfil das características de atenção da criança. Esses questionários estão sendo utilizados em uma versão experimental enquanto estão sendo validados para as normas brasileiras (Halpern, comunicação pessoal). O pediatra em sua avaliação não deve perder de vista o aspecto do desenvolvimento da criança que vai além da vulnerabilidade biológica para TDAH. As interações da criança entre o meio ambiente e sua família podem contribuir de forma decisiva para o diagnóstico além de serem determinantes da qualidade e o sucesso da intervenção (29).

Ainda em relação a avaliações complementares, avaliação auditiva e visual são fundamentais, já que déficits nessas funções sensoriais podem determinar importantes dificuldades atencionais e hiperatividade. A avaliação neurológica é relevante para a exclusão de patologias neurológicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é valiosa como reforço para o diagnóstico. Além disso, é útil no diagnóstico diferencial  com Retardo Mental. Outras condições prevalentes como Síndrome do X Frágil também devem ser descartadas, visto que esta patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade. Os exames de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética, ou SPECT cerebral), ainda fazem  parte do ambiente de pesquisa, e não do clínico (21, 29). A importância do diagnóstico precoce reflete-se de forma decisiva no funcionamento da criança na sua vida futura. O impacto do não reconhecimento e tratamento do TDAH traz dificuldades que desapontam a família, a escola e as próprias crianças afetando sua auto-estima e convívio social (30).

Estudos prospectivos demostraram uma persistencia de do diagnóstico de TDAH em até cerca de 70-80 % dos casos na adolescência inicial a intermediária (31)Estimativas conservadoras documentam que cerca de 50 % dos adultos diagnosticados como tendo TDAH na infância seguem apresentando sintomas significativos associados a prejuízo funcional. Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com um risco aumentado de baixo desempenho escolar, repetência, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinqüência, experimentação e abuso de drogas precoces, acidentes de carro e multas por excesso de velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na vida adulta, no casamento e no trabalho (31). TRATAMENTOO tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas. Recentemente, o sub-comitê sobre TDAH da Academia Americana de Pediatria publicou diretrizes para o pediatra clínico sobre o tratamento do transtorno (24,30,,32,). Nessas diretrizes, são enfatizados 5 princípios básicos:

  • O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que reconheça o TDAH como uma condição crônica;
  • O pediatra em conjunto com os pais, a criança e a escola deve especificar os objetivos em termos de evolução do tratamento a serem alcançados para guiar o manejo;
  • O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar sintomas alvo em crianças com TDAH;
  • Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original, se foram usados todos os tratamentos apropriados, a aderência a tratamento, e a presença de comorbidades;
  • O pediatra deve sistematicamente prover um retorno para a criança com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos adversos através de informações obtidas com a criança, a família e a escola.

No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas. Um exemplo de literatura informativa para famílias pode ser encontrado em Rohde e Benczick (33). Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais com ênfase em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a  manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem. Além disso, esses programas devem oferecer treinamento em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o comportamento adaptativo social, e diminuindo ou eliminando o  comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de reforço positivo) 4). Intervenções no âmbito escolar também são importantes. As intervenções escolares devem ter como foco o desempenho escolar.

Nesse sentido, idealmente, as professoras deveriam ser orientadas para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias  consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manterem o controle emocional. Estratégias de ensino ativo que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo.  É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, as crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e  ao planejamento do tempo e de atividades. O tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para melhorar o controle do movimento (3,20).

Em relação às intervenções  psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a modalidade psicoterápica mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio, teimosia) é a cognitivo – comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais (34). Dentre os tratamentos comportamentais, o treinamento parental parece ser a modalidade mais eficaz. Em relação às intervenções psicofarmacológicas, a literatura claramente apresenta os estimulantes como as  medicações de primeira escolha para o transtorno (35). Existem  mais de 150 estudos controlados, bem conduzidos metodologicamente, demonstrando a eficácia destes fármacos (36). No Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato.

A dose terapêutica normalmente se situa na faixa entre 20 a 60 mg/dia (0,3 a 1mg/kg/dia). Como a meia-vida do metilfenidato é curta (de 3 a 4 horas), geralmente pode–se utilizar o esquema de administração de três doses por dia; uma de manhã, outra ao meio dia e uma última ao final da tarde. Isso é especialmente importante naqueles pacientes com tarefas que requerem demanda atencional no final do dia. Alguns pacientes não toleram a terceira dose, apresentando insônia importante com esse esquema. Esses podem ser candidatos a receberem a medicação duas vezes ao dia. Duas formulações de metilfenidato de efeito prolongado  permitem uma única tomada ao dia.

Uma delas tem liberação em dois pulsos (SODAS), mimetizando o esquema de metilfenidato de curta ação dado duas vezes ao dia. A outra é uma formulação de metilfenidato de liberação prolongada (sistema OROS), com duração de efeito de até 12 horas. Cerca de 70 % dos pacientes com TDAH respondem adequadamente aos estimulantes, com redução de pelo menos 50 % dos sintomas básicos do transtorno e os toleram bem (36). Os eventos adversos mais freqüentemente associados ao uso de estimulantes são: perda de apetite, insônia, irritabilidade, cefaléia, e sintomas gastrointestinais (36). São aspectos controversos em relação ao uso de metilfenidato:

a) Interferência no crescimento. Estudos recentes têm demonstrado que o uso de metilfenidato não altera significativamente o crescimento. Adolescentes com TDAH tratados e não tratados com metilfenidato chegam ao final da adolescência com alturas similares (38);

b) Potencial de abuso do metilfenidato. Uma meta-análise recente demonstra claramente uma prevalência significativamente maior de uso abusivo / dependência a drogas em adolescentes com TDAH que não foram tratados com estimulantes quando comparados com jovens com o transtorno tratados com estimulantes (39);

c) Efeitos cardiotóxicos: tem sido reportado uma possivel associação entre o uso de metilfenidato e o aumento de morte subita e AVC. È importante que antes do início de tratamento com estimulantes uma cuidadosa anamnese e exame físico seja realizado para evidenciar possíveis riscos cardíacos do paciente e se necessário o encaminhamento para investigação cardiológica e ECG.Os pacientes com risco cardiológico evitar o uso de medicações estimulantes e também a pratica de atividade física.  Diversos estudos tem mostrado que não existe beneficio da investigação de rotina com ECG em pacientes sem risco cardiológico.

( 40, 41, 42 ) Tempo de manutenção do tratamento. As indicações para os chamados “feriados terapêuticos” (fins de semana sem a medicação), ou para a suspensão da medicação durante as férias escolares são controversas. A pausa no uso de metilfenidato nos fins de semana talvez possa ter indicação naquelas crianças em que os sintomas causam prejuízos mais intensos apenas na escola, ou naqueles adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas é difícil nos fins de semana (40). A indicação para a suspensão parece ocorrer quando o paciente apresenta um período de cerca de um ano assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia. Os antidepressivos tricíclicos (ADT) são considerados alternativas ao metilfenidato  no tratamento do TDAH.  Clinicamente, os ADT são indicados nos casos  em que não há resposta  aos estimulantes e na presença de comorbidade com Transtornos de Tique ou Enurese.

Existem, na literatura mundial, alguns relatos de morte súbita em crianças em uso de desipramina por efeito cardiotoxico. Por cautela, deve-se sempre monitorizar, através de  eletrocardiograma, qualquer criança recebendo ADT, antes e durante o tratamento (41)  Uma nova opção farmacológica para o tratamento do TDAH recentemente aprovada pelo FDA nos Estados Unidos, a atomoxetina, também deve estar disponível no Brasil em breve. A atomoxetina é um fármaco não estimulante sendo um potente inibidor seletivo da recaptura de noradrenalina, possuindo baixa afinidade por outros receptores e neurotransmissores.  Estudos clínicos indicam que se mantém eficaz mesmo com uma única tomada diária. Em todos os estudos, a medicação foi marcadamente superior ao placebo na redução dos sintomas básicos do TDAH e mostrou-se segura e bem tolerada, com descontinuação do seu uso por efeitos adversos em menos de 5% dos casos (44).

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