Febre de Chikungunya: um novo desafio para o pediatra

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Consuelo Silva de Oliveira
Instituto Evandro Chagas SVS/MS

É uma doença febril causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV) transmitida por mosquitos do gênero Aedes (A. aegypti, A. albopictus). Esse vírus pertence ao gênero Alphavirus que reúne outros arbovirus com similaridade antigênica e são considerados como vírus artritogênicos.

Após um período de silêncio desde a sua descoberta na década de 50, o vírus Chikungunya reemergiu durante a segunda metade do século XX, sendo  responsável por surtos e epidemias na África e Ásia e a partir de 2005 o vírus rapidamente se espalhou pelas ilhas do sudoeste do Oceano Índico. No final de 2013, emergiu na região das Américas e em 2014 mais de um milhão de casos foram notificados nas três Américas, sendo a maioria registrada no Caribe.

No Brasil, a partir de setembro de 2014 foram registrados os primeiros casos autóctones da doença (transmissão local). Inicialmente com epidemias localizadas nos estados do Amapá e Bahia mas também com registros esporádicos de casos confirmados nos estados de Mato Grosso do Sul, Roraima e Distrito Federal. No período correspondente as semanas epidemiológica 37 a 53 de 2014 foram registrados 3655 casos suspeitos  sendo 2768 confirmados, 479 em investigação e 408 descartados. Também foram notificados  94 casos importados. Em 2015  até a semana epidemiológica 5 foram notificados 771 casos suspeitos concentrados principalmente nos estados da Bahia e Amapá.

Essa arbovirose caracteriza-se por um curto período de incubação de 2 a 6 dias (média 12 dias) com uma fase aguda de inicio súbito com febre alta, exantema e artralgia, afetando principalmente as pequenas e grandes articulações e que pode evoluir para uma fase subaguda com recrudescência das artralgias e podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema maculopapular em tronco, membros e região palmo plantar. Há descrição de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas, essas duas últimas mais frequentes em crianças. Uma terceira fase ocorre em alguns casos que evoluem para a forma crônica da doença se os sintomas persistirem por mais de 3 meses, com desaparecimento da febre e com persistência da poliartralgia que assume caráter incapacitante por semanas ou anos, em alguns grupos de pacientes, particularmente com doença articular pré existente. O quadro clínico clássico vem sendo descrito nos surtos e epidemias recentes, em até 95% dos pacientes, enquanto entre 3 a 5% as infecções são assintomáticas (Fig 1)

As alterações dermatológicas descritas na fase aguda da doença  estão presentes em 40 a 50% dos casos e correspondem ao exantema, que em geral é do tipo maculopapular, pruriginoso, acometendo predominantemente o torax, mas sendo também observado na face e membros superiores e inferiores,  podendo ocorrer no entanto o tipo vesico bolhoso com descamação das extremidades que tem sido mais observado em neonatos. Embora os sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positivo) podem estar presentes na febre do Chikungunya, as grandes hemorragias não são comumente descritas, o que em parte a diferencia das formas severas de dengue, onde os fenômenos hemorrágicos mais severos são frequentes.

As manifestações clínicas consideradas atípicas no curso de surtos e epidemias por Chikungunya tem sido descritas em menos de 5% dos pacientes e incluem alterações neurológicas, cardíacas, renais e oculares, com maior incidência em indivíduos acima de 65 anos, presença de comorbidades, gravidez e neonatos. Neste grupo em particular destacam-se como complicações a encefalopatia, alterações cardiovasculares e hemorragia, que podem resultar em óbitos, não obstante o curso benigno da infecção na maioria dos casos. No período gestacional não há evidências de efeitos teratogênicos,  relatos de abortamento espontâneo e mães com Febre de Chikungunya no período perinatal podem transmitir o vírus aos recém-nascidos por via vertical, com taxa de transmissão de até 85%, com formas graves em cerca de 90% dos neonatos. Até o momento não há evidencias de que o tipo de parto altere o risco da transmissão e que o vírus seja transmitido pelo aleitamento materno.

Para o diagnóstico laboratorial preconiza-se os testes de isolamento viral ou do genoma, com base no período mais longo de viremia no ser humano (duração de até 10 dias) e nos testes sorológicos mais precoces (a partir do 3 dia). No diagnóstico diferencial é de fundamental importância descartar Dengue em todos os casos, pela semelhança clinica e transmissão pelo mesmo vetor e lembrar que na região amazônica, a Malária e Febre Mayaro são endêmicas e também fazem parte do diagnóstico diferencial obrigatório.

Não ha tratamento antiviral especifico e o manejo clínico se baseia em esquemas terapêuticos sintomáticos para os vários estágios da doença com os antitérmicos (paracetamol, dipirona) sendo recomendados na fase aguda da doença, ao lado do repouso e aumento da ingestão hídrica. Os antiinflamatórios não hormonais (inibidores de COX-II) são indicados na fase sub aguda e nas formas crônicas e até de imunossupressores (methotrexate). Recomendação importante é de excluir outros agravos infecciosos e colagenoses, antes de se iniciar qualquer esquema terapêutico para os pacientes suspeitos (Fig 2)

A prevenção se baseia no controle vetorial, nas medidas de proteção individual e a vacinação, que se constitui na melhor estratégia custo efetiva na proteção da população sob risco. Os estudos com candidatas a vacina contra o Chikungunya iniciaram em 1967 mas até o momento não se dispõe de uma vacina efetiva e licenciada. Até o momento há 05 candidatas em estudos clinicos.

O caráter explosivo das epidemias, o amplo espectro clinico com complicações, o impacto na qualidade de vida e nas condições socio economicas do país, demonstram que a introdução do virus Chikungunya em regiões com individuos não imunes pode se constituir em um  grave problema de saúde publica com elevados indices de morbi mortalidade.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

1. FEBRE DE CHIKUNGUNYA: MANEJO CLÍNICO – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015.

2. GUIA DE VIGILANCIA EM SAUDE – MINISTÉRIO DA SAUDE, 2014.

3. PREPARAÇÃO E RESPOSTA À INTRODUÇÃO DO VÍRUS CHIKUNGUNYA NO BRASIL – MINISTÉRIO DA SAUDE. 2014.

4. PREPAREDNESS AND RESPONSE FOR INTRODUCTION IN THE AMERICAS CHIKUNGUNYA VIRUS – ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2011.

INFECÇÃO PELO ZIKA VÍRUS. UMA BREVE REVISÃO.

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                                                           Heloisa Helena de Sousa Marques
                                                           Membro do Departamento de Infectologia- SBP
Doutora em Pediatria pela FMUSP-SP

0zika

Etiologia

O Zika virus (ZIKV) é um RNA vírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. Foi identificado em 1947, na floresta Zika, em Uganda e recebeu a denominação do local de origem, após a sua detecção em macacos sentinelas (Rhesus 766 e Rhesus 771) para monitoramento da febre amarela (1,2). A infecção foi diagnosticada, através de estudos sorológicos, em humanos em 1952 em Uganda e Nigéria. No entanto, o primeiro isolamento do ZIKV em humanos foi realizado no soro de uma menina nigeriana de 10 anos de idade que apresentava a doença no 5º dia, com febre e cefaléia, durante a investigação de um surto com suspeição de febre amarela (3).

Ao longo dos anos, foram detectados casos isolados em países de África, no final da década de 70 na Indonésia. A partir 2007 foram descritas epidemias na Micronésia e outras ilhas do Oceano Pacífico e, mais recentemente, no Brasil, e agora em vários países da América Latina, América Central e Caribe.

Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus ZIKV, uma africana e outra asiática (4,5). Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática (6).

 

Modo de transmissão

O ZIKV é transmitido através da picada de mosquitos do genero Aedes, tendo sido isolado em 1948 a partir de um macerado de mosquitos da espécie A. africanus colhidos na floresta de Zika (7). Adicionalmente, este vírus veio a ser repetidamente isolado de mosquitos quer na África, como na Ásia, permitindo sugerir que espécies como A. africanus, A. aegypti e A. hensilliparticipem na sua manutenção em ambiente silvático (8-11). A competência vetorial para transmissão do ZIKV pelo A. aegypti e pelo A. albopictus impõe grande preocupação para a saúde pública. Estes artrópodes encontram-se amplamente distribuídos em zonas tropicais, subtropicais (A. aegypti) e temperadas (A. albopictus), abrangendo um enorme contingente de indivíduos suscetíveis (12-14).

Menos frequentemente, a transmissão do ZIKV já foi descrita por via sexual, perinatal (intraparto de uma mãe para a criança em período de viremia), por hemotransfusão e transmissão ocupacional (15-18). Não há relato de transmissão através do aleitamento materno apesar do RNA do ZIKV ter sido encontrado no leite humano (15).

A partir de outubro de 2015 foi relatado o aumento de crianças nascidas no Brasil com microcefalia. Devido à ocorrência temporal e geográfica de infecção pelo Zika vírus em gestantes em período anterior ao relato do aumento de microcefalia, uma possível associação com infecção pré-natal foi postulada. As evidências laboratoriais a partir de um número limitado de casos com microcefalia tem indicado para essa potencial associação (19-22).

Manifestações Clínicas                   

Doença aguda

O período de incubação varia aproximadamente entre três a 12 dias depois da picada do mosquito infectado (23). A maioria das infecções permanece assintomática (entre 60% e 80%) (24). As manifestações clínicas observadas, até o momento são: exantema, prurido e febre baixa ou ausência de febre, acompanhado ou não de mialgias, artralgia, edemas articulares e cefaleia. Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas (DENV, CHIKV e sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e plaquetas (25). Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, em alguns pacientes, a artralgia pode persistir por cerca de um mês (26). Na tabela 1, é apresentada uma síntese comparativa de sinais e sintomas das três doenças.

Tabela 1. Comparação de sinais e sintomas para Dengue, Chikungunya e Zika.

Sinais/Sintomas Dengue Chikungunya Zika
Febre ++++ +++ 0/++
Tempo de febre 4-7 dias 2-3 dias 1-2 dias
Mialgia/artralgia +++ ++++ ++
Edema de extremidades 0 0 ++
Exantema maculopapular ++ ++ +++
Frequência do exantema 30%-50% 50% 90%-100%
Prurido + + ++/+++
Dor retroorbitária ++ + ++
Conjuntivite 0 + +++
Linfadenopatia ++ ++ +
Hepatomegalia 0 +++ 0
Leucopenia/trombopenia +++ +++ 0
Hemorragia + 0 0

Adaptado de (25,27)

Descrição dos quadros de microcefalia possivelmente associados à infecção intrauterina pelo Zika virus

Em 22 de janeiro o grupo Zika Embryopathy Task Force (SBGM–ZETF), da Sociedade Brasileira de Genética Médica publicou o relato de 35 casos de crianças portadoras de microcefalia e outras alterações neurológicas possivelmente relacionadas à infecção pelo ZIKV. Foram revistos os dados referentes á gestação (história de exposição, sintomas e testes de laboratório), exame físico das crianças e outras informações segundo um protocolo padronizado. A microcefalia foi definida como perímetro cefálico igual ou inferior a dois desvios-padrão para a idade gestacional e sexo da criança ao nascimento. Os autores referem ainda a dificuldade de confirmar o diagnóstico de infecção pelo ZIKV retrospectivamente. Dentre as mães, houve referência de presença de exantema em 26 (74%), sendo que em 21, durante o primeiro trimestre e em cinco, no segundo trimestre da gravidez. Todas as mães, mesmo aquelas que não tiveram exantema na gravidez referiram que ou residiam ou viajaram para áreas onde havia circulação do ZIKV.

Foram analisados os dados de35 crianças, 25 (74%) crianças tinham microcefalia grave (Perímetro Cefálico (PC) menor que três desvios-padrão). Os achados de tomografia de crânio ou de ultrassom craniano transfontanela mostraram um padrão consistente de calcificações cranianas disseminadas, particularmente nas áreas periventriculares, parenquimatosas e talâmicas e nos gânglios da base e, estavam associadas em cerca de 1/3 dos casos com anormalidades de migração celular (lissencefalia, paquigiria). O aumento dos ventrículos secundário à atrofia cortico/subcortical também foi frequentemente relatado. Em 11 (33%) crianças foi observado excesso de couro cabeludo, indicando uma parada no crescimento cerebral mas não do crescimento do couro cabeludo. Quatro (11%) das crianças tinham artrogripose, indicativo de envolvimento do sistema nervosos periférico. Todas as 35 crianças dessa coorte tinham testes negativos para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus e vírus herpes simplex. Todas as amostras de líquido cefalorraquidiao foram encaminhadas para laboratórios de referência para realização de testes para identificar ZIKV mas até o momento da publicação os resultados não estavam disponíveis (28).

Há outras publicações com relatos de casos. Também tem sido identificadas manifestações oftalmológicas publicadas por pesquisadores brasileiros (29).

Outras informações poderão ser encontradas no Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, do Ministério da Sáude do Brasil no seguinte endereço eletrônico (30). http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/03/Protocolo-SAS-vers–o-2.0.pdf

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e o aumento de ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue (31,32). O mesmo tem sido observado no Brasil.

Diagnóstico

O diagnóstico da infecção ou doença aguda é baseado na detecção do RNA viral em espécimes clínicos de pessoas agudamente doentes ou infectadas. O período virêmico parece ser curto, permitindo a detecção do vírus durante os primeiros 3 a 5 dias depois do início dos sintomas. O vírus tem sido detectado na saliva com maior frequência do que no sangue dentro da primeira semana de doença (33) e também tem sido detectado na urina por mais de 10 dias (34). A partir do 5º dia de evolução é possível o diagnóstico sorológico (ELISA ou imunofluorescência) através de pesquisa de anticorpos IgM e IgG anti-Zika. Tem sido relatado reações cruzadas com outros flavivírus como o vírus da dengue e da febre amarela, o que pode dificultar o diagnóstico, e nas fases iniciais os títulos têm sido muito baixos (35) . Recomenda-se a confirmação por técnica de neutralização, soroconversão ou o aumento de quatro vezes os títulos, em amostras pareadas da fase aguda e de convalescência. Os resultados deverão ser interpretados segundo a avaliação do estado vacinal contra a febre amarela e de exposição prévia a outras infecções por flavivírus, particularmente pelos vírus da dengue. (36,37).

No Brasil, recentemente, a ANVISA (fonte: http://www.anvisa.gov.br) aprovou o registro de cinco diferentes produtos para detecção de infecção pelos três vírus, Zika, Dengue e Chikungunya, tanto os testes moleculares como os sorológicos. Para maiores detalhes, ler a nota da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (37).

Toda a rotina para o diagnóstico de crianças nascidas com microcefalia ou outras alterações possivelmente relacionadas com a infecção intrauterina está detalhadamente descrita nos documentos oficiais, cuja última versão foi publicada em fevereiro de 2016 (30).

Bibliografia

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http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/sbpcml_posicionamento_zika_virus.pdf

Quanto Vale a Sua Saúde?

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Para refletir, antes de ler o texto: quanto você pagou?

  • no seu último vestido de festa;

  • na sua última ida ao salão de beleza?

  • no presente de aniversário do seu marido?

  • no seu celular?InvestimentoEmBeleza

E quanto você investe na sua saúde?

Hoje em dia, alguns valores estão equivocados. A maioria das pessoas age em estado de comoção social, agindo como todos, valorizando o que não tem valor! O seu cabelo que custa 300 reais a cada seis meses. O celular que custa mais de mil reais e não dura mais de dois anos. O vestido que você vai arrasar no casamento da sua prima, e que definitivamente só vai usar uma vez.

Mas e a qualidade de vida?

Pessoas querem pagar muito pouco em uma academia. E saem lesionadas.

Tem pena de pagar uma limpeza no dentista, com prevenção e acabam gastando o triplo na correção.

E, chegando ao ponto crucial: não valorizam o trabalho de prestadores de saúde.

A qualidade do atendimento depende muitíssimo da qualidade do serviço.

Quando o médico ganha de menos, ele tem que produzir mais! Sinceramente, meus colegas que atendem planos recebem muito pouco por cada paciente. Como condenar por eles terem que atender um paciente mais rápido, fazer um exame menos minucioso e exagerar nos exames complementares porque tem mais 20 esperando impacientes na sala de espera e postando nas redes sociais que “nossa, você tem que passar um dia inteiro numa sala de espera para ser atendido!”?

Muitos deles não almoçam, não tem tempo de ir à academia, chegam muito cansados em casa e não saem para se divertir nos fins de semana porque estão de plantão. E na segunda, voltam acabados, cansados, e tendo que atender 20, 30 pacientes por dia.

Não sei qual o seu trabalho, mas eu já tive essa experiência. Trabalhar 8 horas por dia na residência, mais quatro no emprego público e 24h semanais de plantão aos fins de semana. Vivia de mau humor e gastei toda a grana em terapia (na época, 200 reais por semana).

Vale a pena viver assim? Cheia de dinheiro e mau humor?

Junto com o autoconhecimento, fui largando o que não me contentava. Larguei os plantões noturnos primeiro. E assim, diminuí as olheiras e o cansaço diurno. Depois larguei os plantões de urgência, que hoje em dia, servem mais para suprir a deficiência de médicos para atendimento eletivo e lotam os serviços de casos que poderiam esperar.

Há um déficit visível dos serviços de saúde no Brasil e todos nós somos responsáveis por isso. Não queremos usar o SUS. Mas também não queremos pagar uma consulta particular se o médico da urgência pode resolver isso “de graça” em 15 minutos.

Em 15 minutos, eu não consigo nem terminar a minha entrevista! Ainda mais prestar atenção no que não é mencionado. Na urgência o exame é direcionado. Uma criança precisa de um exame minucioso. Ela necessita de um cuidado maior, de atenção plena. O pediatra precisa investigar além do que o pai e a mãe enxergam.

Minhas consultas domiciliares duram, em média, uma hora. Já passei quase duas horas com paciente, observando a amamentação, respeitando o tempo da criança, orientando sobre pegas, dando dicas de posições, além de orientar os pais sobre como cuidar deles mesmos a fim de cuidar bem da criança.

Eu não sinto esse tempo passar. Porque eu amo o que faço. E me cobro demais para fazer o serviço que eu sempre sonhei, dando o meu melhor. A pediatria não me sustenta. Por sorte, sou funcionária pública, este é o meu emprego e é ele que me permite fazer o que amo com qualidade e dedicação.

É por isso que, lamento dizer, não está no planejamento, cadastrar-me em planos de saúde ou entrar em clínicas que ficam com metade do valor de meu doce trabalho, só por disponibilizarem um espaço.

Eu prefiro ter poucos pacientes, saber reconhecer cada um na rua, saber o nome dos pais, sendo paga para fazer o meu melhor. E chegar em casa, estudar o prontuário de cada um, estudar sobre suas particularidades antes de cada consulta e ir atualizadíssima para a casa de quem confiou e valorizou o meu trabalho.

Gratidão!

A Cultura do Mingau

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Outro dia, uma conhecida veio me pedir uma “vitamina” para o filho que não estava comendo direito. Informalmente, perguntei como andava a alimentação dele pela manhã, se comia algo com açúcar – porque já sabemos que o açúcar, na criança (e até em nós adultos) dá uma sensação de saciedade que nos faz perder a fome.

De manhã, ele tomava mingau. Logo vi. Todos os dias, de manhã, a criança que tem três anos, tomava mingau, com adição de açúcar. Os pais tem o costume de comer pãozinho com manteiga e café com leite. Mas a criança, toma mingau. E só quer tomar mingau, mastigar que é bom… Natural, né, gente? É só engolir e pronto. Não dá trabalho (mas dá prejuízo para os pais).

Essa mesma criança, tomava o mingau (adoçado) também à noite, aumentando ainda mais o prejuízo dos pais.

Por que prejuízo? Antes do café da manhã, o prejuízo será no almoço. A criança tem  sensação de já estar cheia, devido ao farináceo e ao açúcar. Tem o costume de só engolir o mingau que não precisa mastigar. Levando em conta que uma criança de 3 anos não tem os molares ainda, mastigar dá um certo trabalho pra eles! Cansa. Quem não iria preferir o mingau?

À noite, o açúcar antes de dormir, vai inibir o hormônio do crescimento. E é lógico que, se os pais tiverem condições, investirão no caríssimo hormônio do crescimento – na adolescência (já tarde) para produzir o hormônio que seria estimulado à noite e eles mesmos inibiram sua produção exatamente antes da hora em que ele seria mais produzido (durante o sono).

Eu expliquei com muita paciência sobre isso, mas a impressão que tive é que eu estava dizendo para o menino “ficar com fome” porque ele não come “nada além de mingau”.

Mas tentar oferecer outras opções é difícil, né? O mingau é tão prático e ele ingere tão facilmente! É, pais, criar uma criança dá um trabalhão! Mas vale a pena o investimento! Melhor um esforço para evitar prejuízo posteriormente.

A criança maior de dois anos já pode comer as refeições dos pais. Nem precisa de trabalho pra fazer prato especial. E é claro que os pais devem dar o exemplo fazendo uma alimentação balanceada.

Se está difícil, jogar fora o mingau comprado, vamos fazer a tentativa de tomar junto com o bebê o mingau que você vai oferecer? Então! Tome com ele, mingau de manhã e à noite (do mesmo que você dá pra ele!). Vamos ver como você se sente no almoço e como será o seu sono? Aceita o desafio?

Gente, eu não sou contra o mingau. Ele pode ser oferecido desde que seja dentro de uma alimentação balanceada, e de preferência, feito com cereais integrais, aveia em flocos, quanto mais puro e menos industrializado MELHOR! E sem açúcar, por favor!

Na dúvida, consulte uma boa nutricionista que ela vai dar várias opções que podem agradar você e a sua criança, sem prejuízo à saúde (e ao bolso!).

PS: talvez o pior do mingau seja o uso prolongado da mamadeira! 

Porridge

Porridge

A Perigosa Cultura do Pronto-socorro

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Jayme Murahovschi*

A criação do pronto-socorro (PS) foi uma conquista avançada no contexto da recuperação da saúde e é uma instituição irreversível. Infelizmente, com o tempo, ele foi se desvirtuando e usado como ambulatório com consequências desfavoráveis para a saúde da população, particularmente o segmento pediátrico da mesma.

1ª questão – Qual o objetivo do pronto-socorro?

Atender as urgências e emergências e, nisso ele é insubstituível, depois encaminhando devidamente o caso para o seguimento adequado.

2ª questão – Por que atualmente se vai tanto ao pronto-socorro?

Porque, como já foi dito, estabeleceu-se uma cultura de Pronto-Socorro. A expressão clássica “esta noite eu corri ao pronto-socorro” reflete a tirania da urgência vigente na sociedade atual.

3ª questão – Mas por que se vai tanto ao pronto-socorro sem necessidade real?

Porque os pais acham que o atendimento é rápido. Na realidade, eles acabam esperando durante horas, atravessando a madrugada, com sérios prejuízos para as atividades do dia seguinte. Porque os pais acham que é o lugar mais fácil para se fazer exames. O pedido de exames que é feito no PS acaba aumentando o tempo de espera. Muitos desses exames não seriam necessários se a criança fosse atendida por um pediatra que a conhece e que pode aguardar, em contato com os pais, a evolução da doença. Porque a família não tem um serviço de saúde pública adequado ou não tem um pediatra que atenda nos momentos que os pais atingem um estado de grande ansiedade.

A solução é a comunidade, com o apoio da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Brasileira de Pediatria, pressionar as autoridades de saúde, a melhorar os serviços de ambulatório, inclusive com o funcionamento no fim da tarde e começo da noite. Por outro lado, ao escolher um pediatra, confirme que ele está à disposição para orientações breves nas ocasiões de urgência além de se esmerar na puericultura.

4ª questão – Por que cuidar de nossas crianças fora das urgências?

Por que a longevidade aumentou muito – a vida longa está garantida, mas a qualidade dessa vida não. O que acontece para a criança nos primeiros anos de vida determina todo o seu futuro. Cabe ao pediatra verificar: estado nutricional, história alimentar, curva de crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, comportamento, vacinação, atividades físicas, visão, audição, saúde bucal, sono, desenvolvimento da sexualidade, cuidados domiciliares, condições do meio ambiente, desempenho escolar.

A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta que essas consultas de puericultura devem ser feitas em idades-chaves, mesmo que a criança não esteja doente.

Quando se deve ir ao PS:

1) Levar ao PS nas emergências verdadeiras como febre muito alta em criança abatida/gemente, vômitos que não param, diarreia líquida seguida, dor de cabeça súbita forte, falta de ar, crise asmática forte, acidentes e traumas, intoxicação…e nas urgências em que o pediatra não pode ser encontrado.

2) Assim que possível, comunique o ocorrido ao seu pediatra. Ele vai orientar a continuação do tratamento. A consulta periódica de seu filho sadio evita doenças O MS recomenda:

  • até 6 meses de idade, consulta mensal;
  • De 6 meses a 1 ano, de 2/2meses;
  • De 1 a 2 anos,  a cada 2 meses;
  • De 2 a 3 anos, a cada 3 meses;
  • De 3 a 5 anos, a cada 6 meses;
  • De 5 a 13 anos, a cada ano.

3) Nunca procure fazer tratamentos completos no PS, fazendo retornos frequentes com plantonistas diferentes.

Se for necessária a ida a um PS, saiba que o PS apenas começa o tratamento.
Comunique-se o mais breve possível com seu pediatra para que ele acompanhe o tratamento. A volta ao PS só se houver piora e nesse caso também o pediatra deve ser comunicado. E conte com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com a Academia Brasileira de Pediatria (ABP). Pode enviar dúvidas e sugestões.

* Jayme Murahovschi é professor Livre Docente em Pediatria Clínica e titular da Academia Brasileira de Pediatria (ABP)

Diabetes mellitus tipo 1 está associado a maior risco de dermatite atópica na infância

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16 de novembro de 2015.

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) na infância está associado ao aumento do risco de dermatite atópica (DA), de acordo com um estudo publicado online em 15 de setembro de 2015 na revista British Journal of Dermatology.
Pesquisadores do China Medical University Hospital em Taiwan, e colegas examinaram a correlação entre DM1 e DA em um estudo de coorte retrospectivo de base populacional. Um total de 3.386 pacientes com DM1 recém-diagnosticados no período de 1998-2011 e 12.725 controles selecionados aleatoriamente sem DM1, por idade, sexo e ano de diagnóstico pareados por frequência, foram identificados a partir de dados do programa de Seguro Nacional de Saúde de Taiwan.
Os pesquisadores descobriram que a coorte de DM1 teve uma incidência global 1,4 vezes maior de DA em comparação com a coorte não-diabetes (3,31 versus 2,35 por 1.000 pessoas-ano).
O risco geral de DA permaneceu mais elevado na coorte DM1 após o ajuste para possíveis fatores de risco (hazard ratio ajustado, 1,76). Pacientes com DM1 com visitas à sala de emergência ou mais internações tiveram maior risco de subsequente de DA (hazard ratio ajustado, 30,1 e 70,3, respectivamente), em comparação com a coorte não-DM1.
Assim, este estudo nacional de coorte retrospectivo demonstrou que o DM1 na infância pode aumentar o risco de dermatite atópica.
Foto: by Pediatria Descomplicada

Foto: by Pediatria Descomplicada

© Bibliomed, Inc.

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A.L.A.R.M.E. Para Autismo

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utismo é prevalente

  • Uma em seis crianças é diagnosticada com problemas de desenvolvimento e comportamento
  • Uma em cada 166 é diagnosticada dentro do espectro autista

embrar

  • Problemas de desenvolvimento apresentam sinais discretos e podem passar despercebidos
  • Sinais precoces de autismo podem estar presentes antes dos 18 meses

A gir precocemente

  • Vigilância e triagem são importantes pontos de sua pratica clinica
  • Utilizar instrumentos apropriados de triagem quando necessário
  • Reconhecer sinais de alerta (atraso de linguagem, falta de reciprocidade social, comportamentos atípicos)
  • Melhorar a qualidade de vida das crianças e suas famílias através de intervenção precoce

R eferir

  • Para um programa de intervenção precoce ou escola apropriada
  • Para um especialista ou equipe para confirmação diagnostica
  • Para uma avaliação sensorial imediata
  • Para os recursos da comunidade (escolar, saúde) para auxilio as famílias

M onitorar

  • Marcar acompanhamento para discutir a evolução
  • Observar aparecimento tardio de outros comportamentos ou características do paciente
  • Buscar outras características de comportamento e fenotípicas
  • Oferecer aos pais atualização e informação sobre o assunto
  • Advogar a favor dos direitos da criança e sua família em busca de benefícios para intervenção

E scutar

  • A informação dos pais porque ela é acurada e de qualidade
  • Os pais em geral têm uma ideia muito clara de que algo esta errado
  • Quando os pais não trazem o problema pergunte se eles têm alguma duvida sobre o desenvolvimento do seu filho
HALPERN R, 2010 ADAPTADO DE AUTISM A.L.A.R.M. PROJECT FROM AAP, NATIONAL CENTER ON BIRTH DEFECTS AND DEVELOPMENTAL DISABILITIES CDC.

Alarme

Desfechos Sociais da Síndrome Alcoólica Fetal na Vida Adulta

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Fonte: PEDIATRICS Vol. 135 No. 1 01 de janeiro de 2015

Grávida Bebendo

A presença de deficiência em crianças com exposição pré-natal ao álcool tem um grande impacto na sua vida diária. Sugere-se que esses problemas persistem na vida adulta, mas poucos estudos têm abordado o resultado em adultos com exposição pré-natal ao álcool, especialmente aqueles com síndrome alcoólica fetal (FAS). Um recente estudo, então, teve por objetivo investigar variáveis ​​de resultados, tais como educação, emprego, saúde e atos criminosos, em 79 adultos com diagnóstico de FAS na infância.Tratou-se de um estudo que utilizou a base de registro nacional de 79 adultos com diagnóstico FAS, em uma idade média de 32 anos. Educação, ajustamento social e os resultados de saúde mental foram analisados ​​e comparados com 3.160 indivíduos de comparação.

O grupo FAS tinha muito mais probabilidade de ter recebido educação especial, estar desempregado (51% vs 15%) e receber uma pensão de invalidez (31% vs 3%), mas os níveis de infrações penais foram semelhantes. O grupo FAS teve as taxas de internação hospitalar mais elevadas para abuso de álcool (9% vs 2%) e transtornos psiquiátricos (33% vs 5%).

Crianças suecas com FAS têm vários resultados adversos psicossociais na vida adulta, consideravelmente piores do que seus pares saudáveis da população. Potencial risco e fatores de proteção dentro do grupo FAS merecem estudo para permitir o desenvolvimento de intervenções eficazes.

© Bibliomed, Inc.

DOENÇAS ALÉRGICAS E TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

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José Belizário Filho – Psiquiatria

Na prática clínica, as doenças alérgicas (DA) e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) são condições de alta prevalência na população infantil e que algumas vezes se apresentam associadas. Nas últimas décadas essas patologias têm sido bastante discutidas no meio pediátrico, não só pela alta prevalência como também devido às condutas médicas. No Brasil, o TDAH tem sido alvo de campanhas preconceituosas, vindas especialmente da mídia, onde condutas médicas estabelecidas com base em evidências científicas têm sido contestadas.

Em meados de 2012, foi publicado o primeiro artigo correlacionando transtorno de déficit de atenção/hiperatividade com doenças alérgicas, que usou dados com abrangência de 98% da população. Este estudo foi realizado em Taiwan, junto do Taiwan’s National Health Insurance Research Database (NHIRD), envolvendo 226.550 crianças e adolescentes entre 0 e 17 anos.

As doenças alérgicas consideradas foram a asma brônquica (AB), a rinite alérgica (RA) e a dermatite atópica (DA). O TDAH foi diagnosticado de acordo com o DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição).

Os resultados mostraram prevalência de 21,4% de doenças alérgicas na população estudada, sendo 6,2% de asma brônquica, 15,3% de rinite alérgica e 4,7% de dermatite atópica. A prevalência de TDAH na amostra geral foi de 0,6%, entretanto observou-se uma diferença estatisticamente significativa quando comparados os pacientes alérgicos com os não alérgicos, ou seja, 0,9% e 0,5% respectivamente.

Quando comparadas individualmente as doenças alérgicas, tanto a rinite alérgica como a asma brônquica mostraram maior risco de associação com TDAH, sendo a rinite alérgica a de maior risco.

Condições comórbidas neste estudo apontaram que pacientes com rinite alérgica e asma brônquica ou rinite alérgica, asma brônquica e dermatite atópica apresentaram aumento do risco de TDAH. Entretanto, pacientes com dermatite tópica e asma brônquica não mostraram risco significativo.

Estudos anteriores mostraram resultados conflitantes que podem ser atribuídos à inclusão de todos os distúrbios alérgicos em um único grupo, bem como o pequeno tamanho das amostras estudadas.

Existem vários sintomas que se apresentam tanto em doenças alérgicas como em TDAH, tais como distúrbios do sono e alterações cognitivas. Possíveis explicações para a associação entre rinite alérgica e TDAH são os sintomas comuns e as complicações comportamentais, relacionadas possivelmente a perturbações do sono, que podem levar à fadiga diurna, falta de atenção e impulsividade. A importância desta alteração já havia sido estabelecida em pacientes com doenças alérgicas e distúrbios do sono, que apresentavam maior risco de desenvolver TDAH.

O estudo de Taiwan só fornece dados sobre as taxas de prevalência de doenças alérgicas e TDAH. No entanto, como o NHIRD cobre quase toda a população de Taiwan, esses dados são de grande valor para pesquisadores e clínicos.

Concluindo, este estudo mostra associações entre doenças alérgicas, especialmente rinite alérgica, e TDAH. Um dos fatores importantes nesta inter-relação, provavelmente, é o distúrbio de sono associado, pois em crianças com TDAH e/ou distúrbio de sono encontramos um amadurecimento mais tardio no córtex frontal, o que nos indica a importância do sono regular, isto é, com ciclos completos, neste processo. Essa pode ser uma importante estratégia para auxiliarmos nossos pacientes.

Assim, recomendamos que os pediatras, especialmente aqueles com experiência em alergias, estejam cientes do aumento de risco de TDAH em seus pacientes.

Bibliografia: 

Shyu CS, Lin HK, Lin CH, Fu LS. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder in patients with pediatric allergic disorders: a nationwide, population-based study. J Microbiol Immunol Infect 2012; 45:237-242.

Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D, Clasen L, Evans A, Giedd J, Rapoport JL. Attention deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104:19649-19654.

Veja mais detalhes em:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22580087

REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM LACTENTES: A ALERGIA ALIMENTAR CONSISTE NA PRINCIPAL CAUSA DE NÃO RESPOSTA À MEDICAÇÃO ANTIÁCIDA

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mauro-sergio-toporovskiDr. Mauro Sergio Toporovski – Gastroenterologia

10 MAR 2014

É comum a ocorrência de sintomas de RGE em lactentes e, uma parte das vezes, ele pode ser decorrente de alergia à proteína do leite de vaca (APLV). No primeiro ano de vida, na maior parte desses casos o mecanismo alérgico determinante é não IgE mediado, portanto não passível de diagnóstico através dos testes sorológicos RAST/IMMUNOCAP, ou mesmo do teste cutâneo de punctura (Pricktest). Muitos desses pacientes apresentam quadro sintomatológico expressivo, com inúmeras regurgitações, vômitos, dificuldade alimentar e choro excessivo. Não raramente, o pediatra prescreve procinéticos e/ou antiácidos na tentativa de minimizar os sintomas de lactentes com poucos meses de vida, sendo o resultado prático dessas associações desanimador.

O estudo recentemente publicado por Borrelli et al (J Pediatr, 2012) demonstra com clareza os motivos pelos quais nos casos de alergia alimentar não há uma resposta efetiva quando se prescrevem os diferentes antiácidos. Os autores estudaram 17 lactentes com mediana de idade de 14 meses e diagnóstico firmado de APLV que apresentavam sintomas de RGE tais como vômitos, recusa alimentar, cólicas abdominais e desaceleração do ganho ponderal. Mais de 80% dos pacientes recebiam previamente tratamento com inibidores de bomba de prótons, sem sucesso. Outros recebiam antiácidos anti-H2 ou procinéticos. Todos foram submetidos a uma prova denominada impedâncio-pHmetria intraluminal (IMP-pH), de 48 horas de duração. Este tipo de exame permite observar a presença de refluxos gastroesofágicos tanto ácidos como fracamente ácidos e alcalinos, assim como determinar se os episódios de refluxo atingem o terço distal, médio e proximal do esôfago. No primeiro dia de prova os lactentes foram alimentados com fórmula à base de aminoácido (registrando-se em média 65 refluxos/dia) e no segundo dia fórmula à base de leite de vaca resultando em elevação do número de refluxos/dia para 105 (p<0,001). O número total de refluxos ácidos foi discreto e praticamente igual nos dias de prova, entretanto o número de refluxos fracamente ácidos foi 3 vezes maior (19 no dia 1 e 53 no dia 2) durante o teste de provocação com o LV (p<0,001). Foram igualmente detectados refluxos mais volumosos que atingiram o esôfago proximal, assim como mais duradouros quando da exposição à fórmula de LV.

Comentários: a associação sintomatológica de DRGE e APLV é muito comum nos primeiros meses de vida. O pediatra deve estar atento a manifestações de RGE que se exacerbam após a introdução do LV na dieta dos lactentes. Em geral, o quadro clínico é expressivo, sendo a dificuldade alimentar e a desaceleração do ganho ponderal dados chamativos. Os modelos experimentais para estudo das reações alérgicas no trato digestório apontam para a liberação de mediadores, que determinam dismotilidade gastrointestinal, retardo do esvaziamento gástrico e maior número de relaxamentos do esfíncter esofágico inferior, propiciando dessa forma refluxos gastroesofágicos mais numerosos e consistentes.

Jill Greenberg: Cry Baby

Jill Greenberg: Cry Baby

Referência Bibliográfica
Borrelli O et al. Cow’s Milk Challenge Increases Weakly Acidic Reflux in Children with Cow’s Milk Allergy and Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr. 2012 Sep;161(3): ):476-481.

Veja mais em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513270