Quando desconfiar?

Se a pessoa tem sinusite ou asma de difícil controle, tem pneumonias de repetição, associados ou não a quadros de desnutrição (por má absorção) e diarreia (a pessoa pode apresentar fezes espumosas, que boiam no vaso), é imperativo desconfiar de Fibrose Cística.

Porém, a apresentação da doença é muito variada. Há pessoas com quadros mais leves, só de sinusite, ou só de diarreia. Não é sempre que o quadro é clássico, rico nos sintomas que já esperamos. O que necessitamos é aumentar o nosso desconfiômetro nesses casos.

Como descobre?

Facinho! Pelo teste do suor!  O laboratório vai medir a quantidade de sódio que há no suor. Se estiver aumentada, é fibrose cística. Peça o teste do suor para o seu filho.

Tem cura?

Não, afinal é um probleminha no gene, que não forma as enzimas.

Mas… tem tratamento?

Tem! A reposição das enzimas que podem ser ingeridas durante as refeições. O médico vai acompanhar o paciente durante a vida toda, adequando a quantidade das enzimas conforme o quadro apresentado. E também vai tratar os probleminhas, se eles surgirem (crises de sinusite, pneumonia ou má absorção).

Infelizmente, o diagnóstico ainda é tardio no Brasil, justamente pela falta de conhecimento sobre a doença. Por isso é importante a divulgação desse conhecimento que você acabou de adquirir. Quanto mais pessoas souberem dela, mais testes do suor serão realizados, mais diagnósticos serão feitos e mais cedo será o tratamento dos diagnosticados!

E o que o Teste do Pezinho tem a ver com isso?

O Teste do Pezinho vai diagnosticar a doença ainda na primeira semana de vida! Quer diagnóstico mais precoce que este?! Assim, a criança já trata e tem a oportunidade de ter uma melhor qualidade de vida e de crescer sem tantos problemas quanto teria se não repusesse as enzimas!

NOTA DE ALERTA SOBRE MENSAGEM DESCONHECIDA

O Conselho Federal de Medicina (CFM) alerta aos médicos e à sociedade em geral para e-mail que tem sido encaminhado aos profissionais com o seguinte assunto: BOLETO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.

Esclarecemos que esta mensagem não tem origem no CFM. A entidade não envia documentos desse tipo pela internet. Trata-se, assim, de e-mail de procedência e conteúdo desconhecidos.

O CFM chama atenção para possíveis riscos que esta mensagem pode trazer, como vírus ou ser a porta de entrada para ação de hackers, e sugere aos internautas que o receberem que o apaguem imediatamente.

Conselho Regional de Medicina do Estado do Pará – CRM-PA

11/05/11

Além disso, o presidente do DC de Segurança salienta que “os recursos de proteção a pedestres não são eficazes e não há sistemas de vigilância e medidas punitivas capazes de inibir a imprudência dos motoristas em geral. Por isso, os atropelamentos causam a maioria das mortes no trânsito e entre as vítimas já estão crianças de um a quatro anos de idade. Entre os jovens de 15 a 29 anos, crescem assustadoramente os registros de mortes de motociclistas, consequência não apenas do aumento da circulação desse tipo de veículo, como também da falta de vigilância quanto ao uso de equipamentos de segurança adequados e de regulamentações específicas para esse meio de transporte”.

O Departamento Segurança da SBP defende a criação, aperfeiçoamento e aplicação efetiva das medidas voltadas à prevenção e redução da mortalidade e danos causados por acidentes de trânsito.  São considerados prioritários para a proteção de crianças e adolescentes a obrigatoriedade do uso de capacetes, cintos de segurança, assentos restritivos adequados a cada idade e a acomodação sempre no banco traseiro dos veículos.

“Cabe ressaltar a necessidade de medidas gerais, voltadas para a exigência do respeito às leis de trânsito, em particular o impedimento da direção sob efeito de álcool, além de outras ações imprudentes, que devem ser reprimidas com veemência, com base em legislação que proteja as vítimas em potencial.  Novas medidas para maior segurança de pedestres, motociclistas e ciclistas – ao invés do olhar voltado unicamente aos motoristas e passageiros –, tornaram-se prioritárias, diante do fato de que vem desse grupo mais de 50% das vítimas fatais no trânsito”, ressalta também o dr. Aramis.

São fundamentais também “providências voltadas para a adequação dos serviços de atendimento  de emergência, tanto no local do acidente, quanto no ambiente hospitalar. A disponibilidade de atenção especializada para crianças e adolescentes vitimados, com profissionais treinados e equipamentos específicos, permite a melhor recuperação e a minimização das lesões decorrentes dos traumatismos adquiridos no acidente”, conclui.

Assessoria de Comunicação da SBP
Tel: 55 21 2256-6856
55 21 2548-1999 r/ 33 e 48
Fax:55 21 2547-3567
imprensa@sbp.com.br

Amanhã, 7 de abril, todos os médicos que atendem os planos e seguros de saúde paralisarão suas atividades durante 24 horas. O movimento, que tem recebido ampla divulgação pela imprensa, é resultado da articulação vitoriosa das entidades médicas nacionais e regionais.
A Sociedade Paraense de Pediatria está entre as entidades que aderiram ao movimento. Para tanto, precisamos da sua colaboração. É a nossa união que fará a diferença.
No Pará, o calendário de mobilização também inclui a realização de Assembleia Geral dos médicos, sociedades e cooperativas hoje (06/04), às 19h, no auditório do Conselho Regional de Medicina. Amanhã ocorrerá uma manifestação com concentração na frente do CRM-PA, a partir das 8h.

MOTIVO DA PARALISAÇÃO

• O protesto de 7 de abril é um alerta dos médicos aos planos de saúde e à sociedade. É preciso exigir respostas dos planos de saúde para corrigir distorções, como a interferência antiética na autonomia do trabalho médico e os baixos honorários. Sem isso, o atendimento dos usuários dos planos de saúde pode ser comprometido.
• A paralisação de 7 de abril tem como foco a valorização do trabalho médico e da assistência em saúde oferecida pelos planos de saúde. Os médicos são solidários com os usuários dessa rede, que sofrem com glosas e filas de espera, e acreditam que, com o apoio da sociedade, será possível qualificar os serviços.

VALORES PRETENDIDOS

• Além de um valor mínimo de R$ 60,00 por consulta, os médicos querem que seja garantindo o estabelecimento de regras contratuais que assegurem o reajuste dos honorários de forma progressiva – tendo como parâmetro a CBHPM – para evitar o surgimento de déficits como o atual. Os médicos atendem, em média, em seus consultórios, oito planos ou seguros saúde. Atualmente, a maioria dos planos de saúde paga entre R$ 25,00 e R$ 40,00 por consulta. Esses valores mudam de região para região e simbolizam a indiferença dos planos para com os profissionais que respondem pela saúde da população.

SEM PREJUÍZOS PARA POPULAÇÃO

• Os usuários dos planos de saúde não serão prejudicados pela mobilização. As consultas e procedimentos eletivos que foram suspensos serão remarcados e os casos de urgência serão atendidos. Na verdade, o ato de 7 de abril é uma frente de luta em defesa do direito dos usuários a ter bom atendimento. Esperamos contar com o apoio e a compreensão dos brasileiros nessa luta pela valorização da medicina e da assistência.

PROXIMOS PASSOS

• Os médicos continuarão mobilizados após o Dia 7 de abril. Esperamos que após a paralisação, as entidades médicas, em seus estados, iniciem o processo de negociação com os planos de saúde para garantir o fim das distorções nos honorários e na interferência desrespeitosa na autonomia dos profissionais da Medicina. Os coordenadores do movimento de reivindicação dos médicos permanecem atentos, monitorando os avanços, e devem, oportunamente, convocar nova reunião para adoção de novas medidas

NÚMEROS QUE VOCÊ PRECISA SABER

No Brasil, os planos e seguros de saúde são responsáveis diretos pelo atendimento de 45,5 milhões de pessoas. Atualmente, há 1.044 empresas em atividades, que responderam, em 2010, por um movimento estimado em R$ 70 bilhões. O número de médicos que atendem pelos planos é de, aproximadamente, 160 mil, sendo que eles realizam anualmente em torno de 223 milhões de consultas e respondem por 4,8 milhões de internações. Os dados levantados pela Comissão de Saúde Suplementar, que junta representantes da Associação Médica Brasileira (AMB), do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Federação Nacional dos Médicos (Fenam) quantificam a abrangência da paralisação de 7 de abril. Confira, abaixo, os números do setor.

• O Brasil tem 347 mil médicos em atividade, registrados no Conselho Federal de Medicina.
• Aproximadamente, 160 mil médicos atuam na saúde suplementar, atendem usuários de planos e de seguros de saúde.
• No Brasil, atuam 1044 operadoras de planos de saúde médico-hospitalares, que movimentaram R$ 64,2 bilhões, em 2009. Projeções indicam que, em 2010, este volume chegou a R$ 70 bilhões.
• 45,5 milhões (24% da população) é o número de usuários de planos de assistência médica no Brasil. O dado é de dezembro de 2010.
• 74% dos usuários de planos de assistência médica estão em planos coletivos (quase 33 milhões de pessoas). O restante, 26%, têm plano individual ou familiar.
• Dos usuários de planos de assistência médica, 19,6% ainda permanecem em planos antigos (8,8 milhões), muitos deles com restrições de cobertura ainda piores do que as praticadas pelos planos novos (contratos após janeiro de 1999).
• Por ano, os médicos realizam, por meio dos planos de saúde, em torno de 223 milhões de consultas e acompanham 4,8 milhões de internações.
• Os médicos atendem, em média, em seus consultórios, oito planos ou seguros saúde.
• Cada hospital privado atende, em média, convênio com 42 planos de saúde.
• Cada usuário de plano de saúde vai ao médico (consulta) em média 5 vezes por ano.
• 80% das consultas, em um mês típico de consultório médico, são realizadas por meio de plano de saúde. As consultas particulares representam, em média, 20% do trabalho médico em consultório.
• O médico que trabalha com planos ou seguros de saúde atribui, em média, nota 5 para as operadoras, em escala de zero a dez. Ressalta-se que 5% dos médicos deram nota zero para os planos ou seguros saúde brasileiros e apenas 1% atribuiu notas 9 ou 10.
• 92% dos médicos brasileiros que atendem planos ou seguros saúde afirmam que sofreram pressão ou ocorreu interferência das operadoras na autonomia técnica do médico.
• Entre as interferências no trabalho médico, glosar procedimentos ou medidas terapêuticas e impor a redução de número de exames ou procedimentos são as práticas mais comuns das operadoras (veja quadro abaixo).

Fonte: APM/Datafolha – Pesquisa Nacional

• Mais da metade dos hospitais (54,9%) afirmam que os planos de saúde determinam a transferência de pacientes para hospitais próprios das operadoras.
• Mais da metade dos hospitais (51%) afirma que os planos de saúde demoram na liberação de guias de autorização para internação, cirurgia e exames, o que prejudica pacientes e médicos.
• O setor de planos de saúde liderou, em 2010, o ranking de reclamações do Idec pelo 11º ano consecutivo. As principais queixas foram referentes a reajustes de mensalidade, negativas de cobertura, manutenção de dependentes no plano de saúde após a morte do titular e adaptação e migração de contratos antigos.

Allan GM, Ivers N, Shevchuk Y. Treatment of pediatric fever – Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Can Fam Physician.2010 Aug;56(8):773.

Questão clínica: O acetaminofeno é superior ao ibuprofeno no tratamento da febre na infância?

Evidência: Uma meta-análise e um estudo clínico randomizado controlado realizados recentemente oferecem algumas orientações. • Meta-análise de 10 estudos clínicos (N = 1078) de ibuprofeno (5 a 10 mg/kg) versus acetaminofeno (10 a 15 mg/kg):

• O ibuprofeno foi superior após 2, 4 e 6 horas; após 4 a 6 horas, aproximadamente 15% mais pacientes com ibuprofeno apresentavam redução da febre (número necessário para tratar = 7).

O estudo clínico randomizado controlado PITCH (N = 156, idades entre 6 meses a 6 anos) comparou ibuprofeno (10 mg/kg a cada 6 a 8 horas), acetaminofeno (15 mg/kg a cada 4 a 6 horas) ou uma combinação de ambos:

• Para tempo sem febre nas primeiras 4 horas, a combinação foi superior ao acetaminofeno por 55,3 minutos (P < 0,001), mas não foi superior ao ibuprofeno.
• O ibuprofeno e a combinação eliminaram a febre mais rapidamente.
• A combinação reduziu o tempo de febre nas primeiras 24 horas (acetaminofeno 4,4 horas mais [P < 0,001], ibuprofeno 2,5 horas mais [P =0,008]).
• Ocorreu superdosagem em 33 crianças (21%).

Os autores recomendam ibuprofeno:

• Ibuprofeno foi superior ao acetaminofeno;
• Em relação ao ibuprofeno isoladamente, a combinação foi discretamente melhor em alguns aspectos; e
• Existe o risco potencial de superdosagem com a combinação.

Contexto: Algumas controvérsias ainda rondam o uso dos antitérmicos:

• Não existem evidências de que a febre em si é danosa (ela pode ser apenas parte da resposta imune).
• Os antitérmicos não parecem evitar a ocorrência de convulsões febris.
• Não existem evidências de que o tratamento da febre nas infecções leves seja danoso (exceto nos casos de superdosagem do medicamento).
• Quando a febre é tratada, o objetivo deve ser a promoção do conforto do paciente (apesar de nenhum estudo ter investigado o conforto na febre).

Efeitos colaterais do ibuprofeno comparado ao acetaminofeno:

• Asma — não foi observado aumento do risco ou talvez um risco discretamente menor (possível aumento do risco com acetaminofeno);
• Síndrome de Reye — nenhum aumento no risco;
• Efeitos gastrointestinais e renais — nenhuma evidência de risco, mas a Sociedade Canadense de Pediatria recomenda evitar ibuprofeno em crianças que não estejam ingerindo uma quantidade satisfatória de líquidos;
• Reações sistêmicas — nenhuma evidência de risco.

Conclusão: A conveniência do tratamento da febre na infância é controversa e deve ser discutida com os pais. Caso se opte por um tratamento específico, o médico assistente deve saber que o ibuprofeno oferece uma redução maior da febre, sem aumento no risco de efeitos colaterais.

Implementação: Fornecer panfletos com orientações sobre o tratamento da febre, reduzindo a ansiedade dos pais e a frequência das consultas no setor de emergência. Apesar das evidências quanto a esta estratégia serem ruins, panfletos sobre infecções pediátricas parecem funcionar quando revistos durante a consulta. Dessa forma, revisar as orientações da Sociedade Canadense de Pediatria com os pais para explicar o tratamento da febre pode ser útil, mas o panfleto pode ser alterado para encorajar o emprego do ibuprofeno dentro das doses recomendadas.

Comentários

Alexandre Alves Neves Cardiologista pediátrico do Hospital Risoleta Tolentino Neves – FUNDEP.

Uma das principais causas de atendimento emergencial na faixa etária da pediatria é a febre e, em grande número de vezes, ela surge como sinal de infecções virais comuns na infância, podendo também significar infecções mais graves.

Nosso sistema nervoso central regula a temperatura corpórea próximo aos 37ºC, com pequenas variações; Então, poderemos definir se o paciente apresenta febre caso a temperatura retal (que apresenta boa correlação com a temperatura central) esteja igual ou acima de 38ºC; as aferições de temperatura em outros locais, como boca, axila, ouvido ou pele podem sofrer variações maiores. É considerado febre quando a temperatura axilar estiver acima de 37,5 a 37,8ºC. A febre pode ocasionar um grande desconforto ao paciente, podendo gerar os “calafrios”, delírios e, por fim, crise convulsiva em vigência de febre nas crianças menores que 06 anos.

Alguns autores divergem sobre a melhor conduta a ser tomada em situações de febre mais baixa e, em alguns trabalhos recentes, os autores observaram que o uso dos antitérmicos não foi capaz de reduzir o risco de o paciente pediátrico apresentar crise convulsiva em vigência de febre. Ainda, tem sido discutida a relação risco benefício do uso de certos medicamentos.

Alguns estudos recentes testaram a eficácia dos medicamentos mais comuns como o acetaminofeno (paracetamol) e o ibuprofeno, ambos muito utilizados em vários países há muito tempo e com certa segurança. Em uma meta-análise de 10 estudos clínicos (N = 1078) de ibuprofeno (nas doses usuais de 5 a 10 mg/kg/dose) comparando ao acetaminofeno (nas doses usuais de 10 a 15 mg/kg) ficou evidenciado que o ibuprofeno foi superior após 2, 4 e 6 horas; e após 4 a 6 horas, aproximadamente 15% mais pacientes com ibuprofeno apresentaram redução da febre; Em outra pesquisa onde foram usados alternadamente ou combinados, os resultados foram mais satisfatórios ainda; Porém, existem dúvidas quanto à segurança desta forma de administração dos medicamentos.

Alguns efeitos adversos podem estar associados aos antitérmicos, podendo manifestar como dores abdominais leves ou reações mais graves, como agranulocitose medular, hipersensibilidade, lesões hepáticas, queda da pressão arterial, etc. Se usados em doses elevadas ou por longos períodos, podem levar a insuficiência renal e a outras alterações inerentes a esta patologia. As reações mais temidas são as que evoluem com choque anafilático ou com acometimento medular, gerando agranulocitose e aplasia da medula óssea.

Observa-se que o presente trabalho não testou ou citou a dipirona, que é um antitérmico utilizado em países como Brasil, Espanha, Áustria, Bélgica, Itália, Holanda, Suíça, África do Sul, Rússia, Israel e Índia com grande eficácia na redução e manutenção da temperatura em valores mais próximos ao normal; porém, esta droga não pode ser utilizada em outros países, como EUA, Canadá e em alguns países da Europa, pois, nestes locais, a incidência de agranulocitose é maior, podendo ser relacionada a alguma influência genética.

Neste trabalho, concluiu-se que o tratamento da febre na infância ainda é controverso e deve ser discutido com os pais. Caso se opte por um tratamento específico, o médico assistente deve saber que o ibuprofeno oferece uma redução maior da febre, sem aumento no risco de efeitos colaterais.

Os autores sugerem que sejam fornecidas orientações sobre o tratamento da febre, reduzindo a ansiedade dos pais e a frequência das consultas no setor de emergência.

Referência

1. Allan GM, Ivers N, Shevchuk Y. Treatment of pediatric fever – Are acetaminophen and ibuprofen equivalent? Can Fam Physician.2010 Aug;56(8):773.

2. Shortridge L, Harris V. Alternating acetaminophen and ibuprofen. Paediatr Child Health. 2007 Feb;12(2):127-8.

3. Zaffanello M, Brugnara M, Angeli S, Cuzzolin L. Acute non-oliguric kidney failure and cholestatic hepatitis induced by ibuprofen and acetaminophen: a case report. Acta Paediatr. 2009 May;98(5):903-5. Epub 2009 Jan 13.

4. Pediatria Ambulatorial, coopmed , 4ª edição. Leão, Ennio.

5. Bricks LF, Silva CAA. Recomendações de uso de antiinflamatórios não-hormonais em crianças. Pediatria (São Paulo) 2005;27: 181-93.

6. Hamerschlak N, Maluf E, Pasquini R, Eluf Neto J, Moreira FR, Cavalcante AB, et al. Incidence of aplastic anemia and agranulocytosis in Latin America. São Paulo Med J 2005;123:101-4.

7. Lucia Ferro Bricks. Tratamento da febre em crianças. Pediatria (São Paulo) 2006;28(3):155-8.

8. Wong A, Sibbald A, Ferrero F, Plager M, Santolaya ME, Escobar AM, et al. Antipyretic effects of dipyrone versus  ibuprofen versus acetaminophen in children: results of a multinational, randomized, modified double-blind study. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:313-24.

Max Milliano Melo

No Brasil morrem, por ano, 5,3 mil crianças, vítimas de acidentes. Outras 137 mil vão parar no hospital devido a quedas, arranhões e traumas, sendo que a maioria desses episódios ocorre dentro de casa. Os chamados acidentes domésticos são a principal causa evitável de morte de crianças com menos de 13 anos no país. Com a chegada das festas de fim de ano, os presentes e a decoração festiva merecem atenção extra dos pais, pois podem se tornar perigosos para os filhos. Um brinquedo com peças pequenas, um pisca-pisca com o fio exposto ou uma bicicleta usada sem equipamentos de segurança podem transformar o Natal em uma data triste.

O pediatra Aramis Lopes Neto, diretor do Departamento de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), alerta que o principal risco pode estar justamente na parte preferida das festividades de fim de ano para muitas crianças: os presentes. “Em geral, as crianças acabam recebendo muitos presentes. Se eles não estiverem de acordo com as normas de segurança para cada idade, podem causar sérios problemas”, aponta.

O especialista explica que o perigo de acidentes é potencializado quando a origem do brinquedo não é conhecida. “É importante que os pais evitem comprar brinquedos cuja origem não é conhecida, como em camelôs. Antes de deixar a criança brincar, é importante observar se o produto possui o selo do Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial). Esse selo atesta que o brinquedo passou por testes e garante a segurança”, completa o pediatra. “Mesmo que a criança ganhe o objeto de algum parente, é importante que os pais só a deixem brincar depois de observar esses aspectos”, ressalta.

Para a coordenadora de Mobilização da ONG Criança Segura, Jaqueline Magalhães, os riscos que envolvem as festas de fim de ano são diferentes de acordo com a idade. “Para os mais pequenos, de até 3 anos, o perigo maior é de asfixia, já que nessa idade as crianças tendem a colocar tudo o que encontram na boca”, explica. Portanto, nesse período, bolinhas de Natal, pequenos enfeites e brinquedos com peças pequenas devem ser evitados, especialmente por quem tem criança nessa faixa etária.

A partir dos 4 anos, a criança já corre e brinca de maneira mais independente, e, portanto, está mais exposta a quedas. Dos 8 anos em diante, o risco está relacionado a brinquedos mais tecnológicos. “Nessa idade, as crianças já ganham eletrônicos e outros aparelhos que são ligados na tomada. Por isso, cresce o risco de choques e queimaduras”, completa Jaqueline.

Segurança

A solução nesses casos, além de manter a vigilância sobre os filhos, pode ser bastante simples. “Quando der para uma criança esse tipo de presente, é importante dar também equipamentos de segurança”, ensina Jaqueline, da Criança Segura. “Assim, você diminui muito a possibilidade de essas quedas, que são completamente normais e naturais, terem uma consequência grave.”

A atenção com o tipo de brincadeiras dos filhos sempre foi constante para Jorgina Martins, 36 anos, mãe de Artur, 9, e Ingrid, 12. “Quando meus filhos eram pequenos, eu tinha que ficar sempre de olho. Criança é muito curiosa, então, um minuto que se desvia a atenção eles podem aprontar alguma”, afirma. Agora que os filhos estão mais velhos, a atenção mudou de foco, mas não diminuiu. “Eles querem brincar na rua, onde o risco de acidente é grande”, conta a mãe. Sobre o risco nas festas de fim de ano, a mãe tem a sua fórmula: “Só deixo eles brincarem com jogos feitos para a idade deles. Acho que isso, somado à constante atenção no que eles andam fazendo, já é suficiente para mantê-los protegidos”, conclui.

Teste

O pediatra Aramis Lopes Neto indica um teste simples para os pais saberem se os brinquedos dos filhos são pequenos demais: “Basta utilizar como referência um daqueles rolinhos de papelão que vêm no papel higiênico”, ensina o médico. “Ele é mais ou menos do diâmetro da garganta de uma criança. Por isso, se o brinquedo passar por ele, é sinal de que é pequeno demais e pode ser engolido”, afirma. “Caso contrário, o tamanho é seguro. Se não houver nenhum risco de alguma peça se soltar, ele pode ser liberado para os menores”, completa.

Afogamentos

Para quem vai aproveitar o verão em praias e clubes, um alerta especial. “Em janeiro, aumentam os casos de afogamentos. Portanto, além de ficar de olho, os pais devem manter os filhos sempre com coletes salva-vidas”, explica Jaqueline Magalhães, da ONG Criança Segura. “Isso evita que, caso a criança escape dos olhos dos pais por um minuto, haja risco de um acidente mais grave, já que, com os pequenos, todo cuidado é pouco.”

CADA IDADE, UM PERIGO

Até 4 anos

• Principais riscos: Nesta fase, a criança tende a colocar na boca tudo o que encontra. Por isso peças pequenas podem causar asfixia. O desenvolvimento do equilíbrio e da força nos braços ainda está começando. Assim, afogamentos em banheiras e baldes também são frequentes
• Cuidados: A dica é evitar que a criança permaneça sozinha, especialmente durante os banhos, além de não deixar que ela brinque com objetos pequenos

4 a 8 anos

• Principais riscos: A curiosidade está cada vez mais intensa, por isso crianças nessa idade sofrem um risco maior de choques e queimaduras causadas por aparelhos eletrônicos. Na cozinha, panelas e materiais de limpeza também representam risco de queimaduras e envenenamentos.
• Cuidados: Vale conversar e explicar sobre os perigos. Embalagens em lugares altos e cabos de panelas protegidos também garantem mais segurança

8 a 13 anos

• Principais riscos: Quedas são o perigo mais eminente. Skates, bicicletas e patins podem custar braços e pernas quebrados. Aparelhos de beleza, como chapinhas e secadores, também podem causar choques e queimaduras
• Cuidados: Se der bicicletas, patins ou skate de presente, dê também protetores, como capacete e joelheiras. Acompanhe a criança quando ela for usar equipamentos que funcionam com eletricidade, e oriente-a para nunca utilizá-los com o corpo molhado ou descalça

Assessoria de Comunicação da SBP
Tel: 55 21 2256-6856
55 21 2548-1999 r/ 33 e 48
Fax:55 21 2547-3567
imprensa@sbp.com.br

O aumento do número de meninas que optam pelo futebol gerou um verdadeiro desafio para os ortopedistas brasileiros, visto que é crescente a frequência de lesões entre elas, segundo especialistas que participam, neste mês, do 42º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em Brasília. De acordo com o ortopedista Gilberto Camanho, da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, há uma preocupação muito grande principalmente com o aumento das lesões de ligamento do joelho das meninas entre oito e dez anos.

Muito comum entre os jogadores de futebol – tanto que não se passa uma rodada do Campeonato Brasileiro sem que algum seja afastado por lesões ligamentares -, o problema cresce entre as meninas, segundo os especialistas, porque funcionalmente o joelho da mulher é mais sensível à lesão do que o joelho masculino. Além disso, as meninas têm começado cada vez mais cedo nesse esporte, agravando ainda mais o problema.

“Quando o esporte, e principalmente o futebol, leva ao rompimento (do ligamento), a solução é sempre cirúrgica. E, como o tendão não pode ser suturado, temos que fazer um enxerto, daí o problema, pois o enxerto não cresce e o paciente está em idade de crescimento”, destacou o especialista. “A menina poderá crescer mais uns 60 centímetros, mas o ligamento continuará do mesmo tamanho”, alerta o ortopedista.

O especialista conta que os cirurgiões têm feito a substituição do tendão, o que, na maioria dos casos, soluciona o problema em curto prazo; entretanto, as reconstruções e reposições podem gerar sérios problemas na fase adulta. Segundo ele, na maioria dos casos, a garota se recupera adequadamente, mas é preciso ser observada sua evolução em longo prazo e, em alguns casos, o tratamento não tem se demonstrado eficiente.

Por isso, segundo os especialistas, a prevenção é sempre o melhor caminho. Se uma menina quer começar a treinar, a recomendação é que seja examinada previamente por um ortopedista que, dependendo dos sinais da constituição física e de uma avaliação que tem alguma complexidade, poderá definir se ela é suscetível a esse tipo de problema. E a solução seria, então, um treinamento específico para reforçar os músculos da região, e, em casos extremos, o conselho de que opte por outra prática esportiva.

Fonte: 4 Press Assessoria de Imprensa/42º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia.

III Congresso Internacional de Especialidades Pediátricas
28 e 31 de agosto de 2010 – (Curitiba – PR)

Benefícios para a coordenação motora, o equilíbrio e o condicionamento cardiorrespiratório são alguns dos resultados obtidos com a Wiireabilitação, fisioterapia que utiliza o console de videogame Wii da Nintendo. A inovadora terapia – utilizada principalmente no tratamento de crianças com paralisia cerebral, síndrome de Down e problemas de postura – foi apresentada pela fisioterapeuta Fabiana Wachholz durante o III Congresso Internacional de Especialidades Pediátricas, realizado entre os dias 28 e 31 de agosto em Curitiba.

Lançado em 2006, o videogame se difere dos outros pelo seu sistema: capaz de detectar o movimento em três dimensões, por meio de um controle com sensor. Assim, o movimento que a pessoa faz é o mesmo que aparece na tela. E os jogos variam de esportes como o tênis, o boxe e o arco e flecha, até os mais lúdicos, com personagens clássicos dos games como Mário Bros e Sonic.

De acordo com a fisioterapeuta, a Wiireabilitação é uma ferramenta a mais no processo normal de reabilitação, e tem vantagens em relação à adesão do paciente. “O ritmo maçante da fisioterapia normal fazia com que houvesse o risco de a criança não querer mais frequentar a terapia”. Na nova terapia, o Wii é utilizado nos últimos 15 ou 20 minutos da sessão, com a criança fazendo os exercícios normais de fisioterapia, esperando para jogar o videogame no fim. “Para quem trabalha com crianças com doenças crônicas, um benefício importantíssimo é a adesão do paciente ao tratamento”, explica a especialista.

Fabiana Wachholz destaca que crianças e adolescentes que possuem paralisia cerebral, síndrome de Down, problemas com a postura, obesidade, dentre outros problemas, podem ser beneficiados pela terapia. A Wiireabilitação trabalharia aspectos como a coordenação motora, o equilíbrio, o alongamento e o condicionamento cardiorrespiratório, além de melhorar a concentração e estimular a atividade cerebral.

Entretanto, a especialista ressalta que é preciso tomar precauções para que não haja acidentes. “Eu não vou colocar a Wiireabilitação próximo de um degrau ou de uma escada. É preciso deixar a criança a uma distância apropriada da tela, porque ela pode bater com o controle, quebrar a televisão e se machucar. Também ver se o controle está bem preso, pois com a empolgação a criança pode largar o controle”, ressalta a fisioterapeuta.

Fonte: Lead Comunicação. Press release. 30 de agosto de 2010.

Introdução:

A cegueira infantil é a segunda causa mais importante de perda de visão. A sua importância é maior se levarmos em conta o índice anos/cegueira (número de cegos x expectativa de vida). Há uma estimativa de que haja no mundo cerca de 1.5 milhão de crianças cegas. A preocupação com a cegueira infantil, assim deve mobilizar a todos, em especial, o pediatra por estar envolvido nas estratégias que possam modificar esse panorama. Em vários países do mundo a preocupação com a cegueira infantil fez com que a detecção da catarata congênita ocupe um lugar de destaque entre causas de baixa e perda de visão infantil de causa evitável.

Reflexo vermelho:

O “reflexo do olhinho” é, na realidade, o reflexo vermelho (ou teste do reflexo de Bruckner), que vem sendo assim chamado para fazer uma analogia com o “teste do pezinho” e o “teste da orelhinha”.Todos com lógica semelhante – rastreamento da patologia, antes que apresente clínica, com a finalidade de permitir uma intervenção oportuna evitando ou minimizando os efeitos da evolução natural do agravo.

Como recomenda a Academia Americana de Pediatria em sua publicação de 2002, e atualizada em 20081, não é apenas o reflexo vermelho que deve ser realizado. Todo pediatra deve fazer a avaliação da criança do nascimento até os três anos com exame oftalmológico: história ocular, avaliação visual, inspeção externa do olho e pálpebra, avaliação da motilidade ocular, exame da pupila e reflexo vermelho.^1,2 No Brasil a recomendação também é esta – é fundamental que o pediatra seja orientado a incorporar o exame oftalmológico³ ao seu exame de rotina do recém-nascido, que “olhe o olho” como avalia deformidades físicas, descreve lesões de pele ou realiza a manobra de Ortolani.4Definição/ técnica.

O reflexo vermelho é o exame de rastreamento (screening) para anormalidades oculares , desde a córnea até o segmento posterior. Qualquer opacidade dos meios transparentes poderá ser detectada por esse exame.. Deve ser feito em sala escurecida com oftalmoscópio ou retinoscópio seguro próximo ao olho do examinador e aproximadamente a um braço de distância do olho da criança. É considerado normal quando os dois olhos apresentam um reflexo vermelho brilhante. Pontos pretos, assimetria ou a presença de reflexo branco (leucocoria) demandam uma avaliação mais cuidadosa – realizada pelo oftalmologista. ¹

Importância

Catarata é qualquer opacificação do cristalino e pode afetar significativamente a função visual. O termo catarata congênita refere-se a opacidades presentes ao nascimento. Contudo, a opacificação pode surgir durante o primeiro ano de vida. Cerca de 25% das cataratas infantis são hereditárias, especialmente as bilaterais. Assim sendo, ao examinar uma criança com catarata devemos, também, investigar os familiares.

A forma mais freqüente de herança é a autossômica dominante, com expressividade variável, mas em geral com penetrância completa. Outras causas possíveis de catarata infantil são as doenças metabólicas (galactosemia, por exemplo), infecções congênitas (rubéola), mal formação ocular, síndromes genéticas, medicamentos, radiação e idiopáticas.^3,5

Além da importância para garantir um bom desenvolvimento e para o diagnóstico de catarata congênita, o reflexo vermelho também permite rastrear doenças oculares graves, como o retinoblastoma, glaucoma congênito, entre outras.⁶

Implantação da rotina de exame

A avaliação do reflexo vermelho é uma recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica , uma política de saúde da Academia Americana de Pediatria, em conjunto com a Academia Americana de Oftalmologia e Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo e lei municipal em várias cidades do Brasil. ^1,6

Outras estratégias em prevenção de cegueira

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e suas filiadas vêm se debruçando sobre as questões da cegueira infantil. Além do reflexo vermelho há um grupo de trabalho com participação da Sociedade de Oftalmologia Pediátrica e SBP, se dedicando à prevenção da cegueira por retinopatia da prematuridade.^7,8,9,10,11

Um passeio pelos sites evidencia inúmeras estratégias para informar e alertar o pediatra sobre a importância do exame ocular, incluindo o reflexo vermelho, como parte do exame físico de rotina da criança.^7,8,9

O pediatra, que tem como objetivo principal garantir o crescimento e o desenvolvimento de uma criança, não pode deixar de se preocupar com a visão. Como em todos os itens de exame físico completo: aferição da pressão arterial, realização de todos os reflexos tendinosos, exame neurológico detalhado (marcha, equilibrio etc) não há uma orientação “formal” de quando um exame “completo” deve ser realizado.

O mesmo ocorre com o reflexo vermelho – a literatura não recomenda uma periodicidade específica, apenas faz referência que o exame do olho (não apenas o reflexo vermelho) – como mobilidade, pupilas etc – faz parte do exame físico.

O Grupo de Trabalho de Prevenção da Cegueira da SBP – composto por pediatras e oftalmologistas, sugere o seguinte:

1. Antes da alta da maternidade.
2. Na primeira consulta de puericultura (há ocasiões em que o pediatra que fez a sala de parto não será o pediatra que fará a puericultura).Dois meses de vida (até os três meses é o melhor período para a cirurgia de catarata).
3. Com 6,9 e 12 meses de vida.
4. Após 1 ano: duas vezes por ano.
5. Não perder oportunidades: caso atenda alguma criança que não acompanha rotineiramente – fazer o exame – pode ser determinante para o prognóstico.

Referências bibliográficas:

1. American Academy of Pediatrics – Section on Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology, American Association of Certified Orthopists. Policy Staement. Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and Children. Pediatrics 2008; 122(6):1401-1404. ERRATA: Pediatrics 2009; 123(4): 1254.

2. Committee on Practice and Ambulatory Medicine of American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology of American Academy of Pediatrics, American Association of Certified Orthopists, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus and American Academy of Ophthalmology. Eye Examination in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians.Pediatrics 2003;111(4): 902-907

3. Gianini, NOM & Lanzelotte VMR. Avaliação Oftalmológica do Recém-nascido ao Adolescente. In: Diagnóstico em Pediatria. Silva, LR.. Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro. 2009; pp. 475-485.

4. Graziano RM. Exame Oftalmológico do Recém-Nascido no Berçário: uma rotina necessária. Jornal de Pediatria 2002; 78(3): 187-8.

5. Isenberg SJ. Eye Disorders. In: Neonatology: Pathophysioloagy & Management of the Newborn. Avery GB, Fletcher MA & MacDonald MG. Fifth Edition. Philadelphia. 1999;pp. 1285-13000.

1. Lanzelotte VMR. Implantação do Exame do Reflexo Vermelho nas Maternidades da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Monografia (especialização) – Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Centro de Ciências Biológicas e de Medicina. 2005; pp. 51.

2. Sociedade Brasileira de Pediatra. Grupo de trabalho de prevenção da cegueira infantil.

3. Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro.

4. Sociedade de Pediatria de São Paulo.

5. Sociedade Braisleira de Oftalmologia Pediátrica

6. Gianini, NOM. Neonatologia: Triagem Visual. In: Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. Lopez, FA & Campos Jr, D. Segunda edição. Barueri – SP. 2010; pp.1559-1563.

¹Doutora em Saúde da Criança – IFF – FIOCRUZ
Diretora de Clínica do CETRIN
Coordenadora da Câmara Técnica de Neonatologia da SMSDC-RJ
Coordenadora do Grupo de Trabalho de Prevenção de Cegueira Infantil da SBP
Membro do Comitê de Neonatologia e Nutrição da SOPERJ

* Subtraído daqui.

Simone Z. Strassburger^I; Márcia R. Vitolo^II; Gisele A. Bortolini^III; Paulo M. Pitrez^IV; Marcus H. Jones^IV; Renato T. Stein^IV

^IMestre. Programa de Pós-Graduação em Medicina/Pediatria e Saúde da Criança, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS.
^IIDoutora. Professora adjunta, Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS.
^IIIMestre. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, UFCSPA, Porto Alegre, RS.
^IVDoutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina (FAMED), PUCRS, Porto Alegre, RS.

RESUMO

Objetivo: Avaliar o impacto de amamentação exclusiva e a introdução de leite de vaca no primeiro ano de vida no diagnóstico de asma, sibilância e atopia em crianças entre 3 e 4 anos de vida.
Métodos: Estudo de coorte aninhado a ensaio de campo randomizado que investigou a efetividade de orientações nutricionais no primeiro ano de vida de crianças, na cidade de São Leopoldo, RS. As crianças acompanhadas em relação a sua dieta no primeiro ano de vida, nesse estudo primário, foram revisitadas três anos mais tarde. Seus pais responderam, então, a um questionário relacionado a problemas respiratórios em seus domicílios, aplicado por entrevistadores treinados. As crianças também realizaram testes cutâneos para avaliar a resposta a alérgenos ambientais comuns.
Resultados: Do total de 397 crianças acompanhadas no primeiro ano de vida, 354 foram reavaliadas entre 3 e 4 anos de idade. A prevalência de sibilos, avaliada no período referente aos 12 meses prévios ao questionário, foi 21,3%, a de asma, 5,5% e a de atopia, 28,7%. Crianças que consumiram leite de vaca antes de 4 meses de vida tinham chance significativamente maior de apresentar asma entre 3 e 4 anos (OR 3,22; IC95%: 1,05-9,80). Aleitamento exclusivo por período menor de 6 meses foi marginalmente associado à atopia.
Conclusões: A introdução precoce do leite de vaca mostrou-se importante fator de risco para o desencadeamento de sintomas da asma aos 4 anos de idade. Aleitamento materno por período superior a 6 meses está também potencialmente associado à proteção no desenvolvimento de atopia. Os resultados deste estudo sugerem haver um potencial de intervenção para diminuir o impacto da asma através de intervenções na dieta no primeiro ano de vida.

J Pediatr (Rio J). 2010;86(5):391-399: Aleitamento materno, leite de vaca, asma, dieta, criança.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the impact of exclusive breastfeeding and introduction of cow’s milk in the first year of life on the diagnosis of asthma, wheezing, and atopy in children aged 3 to 4 years.
Methods: This is a cohort study nested in a randomized field trial investigating the effectiveness of dietary guidelines during the first year of life of children in the city of São Leopoldo, southern Brazil. Children who had their diet monitored during the first year of life, in a primary study, were revisited three years later, when their parents answered a questionnaire related to respiratory problems, applied during home visits by trained interviewers. Children were also skin-prick tested to assess responses to common environmental allergens.
Results: Of the 397 children followed during the first year of life, 354 were reassessed between 3 and 4 years of age. Prevalence of wheezing, evaluated for the 12 months prior to questionnaires, was 21.3%, while prevalence of asthma and atopy was 5.5 and 28.7%, respectively. Children fed cow’s milk previous to being four months of life were significantly more likely to have asthma between three and four years of age (OR 3.22; 95%CI 1.05-9.80). In the same line, exclusive breastfeeding for a period shorter than six months was marginally associated with atopy.
Conclusions: The early introduction of cow’s milk was an important risk factor for triggering asthma/wheeze symptoms at the age of 4 years. Exclusive breastfeeding for longer than six months was also potentially associated with protection against the development of atopy. The results of this study suggest that dietary interventions during the first year of life have the potential to reduce the impact of asthma, and possibly, atopy.

J Pediatr (Rio J). 2010;86(5):391-399: Breastfeeding, cow’s milk, asthma, diet, child.

Introdução

A asma é a doença crônica mais comum na primeira década de vida, sendo responsável pela grande frequência de sintomas respiratórios nessa idade. Vários estudos que utilizaram a base metodológica do projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) mostraram a alta prevalência de asma e doenças alérgicas em crianças e têm servido de padrão para estudos epidemiológicos em várias comunidades no mundo inteiro^1-3. Mesmo não tendo sido desenhado para o estudo de prevalência de sintomas e doenças respiratórios em pré-escolares, o questionário ISAAC tem sido utilizado largamente na avaliação de pré-escolares⁴. No Brasil, os estudos também demonstram um grande impacto de asma em populações urbanas⁵. Uma série de fatores de risco tem sido elencada a essa alta frequência de asma ou sintomas de asma nas populações afetadas. Nas últimas duas décadas, observou-se crescente interesse em elucidar os mecanismos fisiopatológicos da doença, bem como seus principais fatores de risco. Recentemente, o papel da dieta, mais especialmente a alimentação durante o primeiro ano de vida, tem sido implicada no desenvolvimento de asma. Alguns desses estudos relataram que a amamentação exclusiva por 4 meses diminuiu o risco de asma aos 4 e 6 anos^6-8.

Halken⁹ revisou publicações que pesquisaram a associação da alimentação com asma e alergias. As conclusões dessa revisão e de outros estudos sugerem que o maior tempo de aleitamento materno exclusivo e/ou a introdução tardia da alimentação complementar têm sido associados a variáveis como: menor frequência de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica, sibilância e asma em idades tardias, especialmente entre crianças com história familiar de atopia. Há várias controvérsias nesse tópico, incluindo-se aí estudos que sugerem que a amamentação natural por mães asmáticas poderia aumentar o risco de asma mais tarde na vida, inclusive com diminuição de fluxos pulmonares expiratórios^10,11. A introdução precoce do leite de vaca tem também sido associada a doenças alérgicas, perdas sanguíneas fecais e deficiência de ferro^12-14.

Os estudos até hoje publicados, discutindo o impacto da dieta em doenças respiratórias, são baseados principalmente em dados recordatórios. No presente estudo, utilizamos as informações obtidas no acompanhamento prospectivo e detalhado da dieta no primeiro ano de vida, em crianças de baixa renda da região metropolitana de Porto Alegre (RS), para avaliar desfechos respiratórios e marcadores de alergia entre as idades de 3 e 4 anos¹⁵.

Metodologia

População e desenho do estudo

Estudo de coorte aninhado a ensaio de campo randomizado que investigou a efetividade de orientações nutricionais no primeiro ano de vida, preconizadas pelo Ministério da Saúde (2002) na cidade de São Leopoldo (RS). Essas orientações reforçam a importância da amamentação exclusiva até os 6 meses de idade. Essa metodologia e os dados referentes à intervenção de educação nutricional estão detalhados em publicação prévia de Vitolo et al.¹⁵ Conforme esse estudo, um grupo recebeu orientação sobre as vantagens da amamentação exclusiva, informação esta que não era disponibilizada de maneira formal para o grupo controle. As crianças que participaram do estudo foram recrutadas ao nascimento no Hospital Centenário, da cidade de São Leopoldo, região metropolitana de Porto Alegre, que atende pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Na primeira fase do estudo, entre outubro de 2001 e junho de 2002, estudantes de nutrição compareciam às enfermarias da maternidade todos os dias da semana para identificar os recém-nascidos elegíveis para o estudo: peso de nascimento maior de 2.500 g e idade gestacional maior que 37 semanas. Os critérios de exclusão foram: mães HIV positivas, mal-formações congênitas, recém-nascidos encaminhados à unidade de terapia intensiva e parto múltiplo. As mães dos recém-nascidos que preenchiam os requisitos foram informadas sobre o estudo e convidadas a participar. Dos recém-nascidos elegíveis para o estudo, 90% das mães aceitaram participar.

Variáveis gerais e nutricionais

As variáveis utilizadas neste estudo foram coletadas por meio de visitas domiciliares, feitas por estudantes de graduação previamente treinados, nas idades de 6 meses, 12 meses e novamente entre 3 e 4 anos. Aos 6 meses, foram registradas variáveis que auxiliaram na composição do perfil da população estudada: escolaridade materna, renda familiar mensal, aleitamento materno exclusivo (definido como o uso de aleitamento materno como único alimento oferecido à criança, sem oferta de chá e água ou qualquer outro alimento), idade da criança no momento da introdução da fruta ou suco de fruta in natura, papa salgada, leite de vaca. Aos 12 meses, revisou-se a introdução dos alimentos estudados no período dos 6 aos 12 meses e analisou-se a exposição ao fumo materno ou de outro familiar no primeiro ano de vida. As variáveis utilizadas no estudo atual foram a do tempo de aleitamento materno (com variáveis dicotômicas aos 4 ou 6 meses de idade), introdução de leite de vaca, introdução de suco ou fruta e papa salgada (todas essas com ponto de corte aos 4 meses de idade).

Avaliação de sibilos e asma brônquica

Na idade entre 3 e 4 anos, aplicou-se questionário para avaliação de sintomas respiratórios e asma. Para investigação dos problemas respiratórios, foi utilizado um questionário validado para o Brasil para crianças entre 7 e 9 anos de idade, baseado no material usado pelo estudo ISAAC. Nesse questionário, os pais responderam a perguntas específicas relacionadas a doenças respiratórias. Sibilância era definida pela pergunta: “Seu filho(a) apresentou chiado (tipo miado de gato) nos últimos 12 meses?”. Asma foi definida como a combinação positiva da pergunta anterior e a pergunta: “Seu filho(a) teve asma alguma vez na vida?”. Informações relativas ao meio-ambiente em que vivem as crianças, sua história médica pregressa e história familiar de doenças, além de dados demográficos, foram coletados nos domicílios das crianças por entrevistadores treinados.

Avaliação de atopia

Para a avaliação de atopia nas crianças em nível ambulatorial, foram realizados testes cutâneos para alérgenos ambientais comuns ao nosso meio-ambiente (pelo de gato, pólen, mistura de árvores, e ácaros – Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae). Os testes foram realizados por um técnico que teve seu procedimento validado por testagem prévia. As lancetas, os extratos e as soluções de controle foram fornecidos pelo laboratório ALK-Abello (Espanha). Como há influência do ciclo circadiano na reação cutânea aos alérgenos e à histamina, todos os exames foram realizados no período da manhã.

A medida da reação era feita através da soma do maior diâmetro horizontal da pápula com seu maior diâmetro vertical, dividido por dois, menos o valor do controle negativo; se maior ou igual a 3 mm, o teste era considerado positivo. O paciente era considerado atópico se apresentasse ao menos um teste positivo aos alérgenos testados.

Análises estatísticas

Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0. Em função do presente estudo ser derivado de um ensaio de campo randomizado sobre a efetividade de um programa de nutrição em outros desfechos, foi feita a comparação da prevalência de sibilos, asma e atopia entre os grupos que participaram do estudo inicial¹⁵ para assumir a hipótese de que a intervenção não alterou a prevalência dos desfechos avaliados. As prevalências não apresentaram diferenças entre os grupos intervenção (I) e controle (C): para sibilos, I = 26,0%, C = 17,9% (p = 0,068) asma, I = 7,5%, C = 4,0% (p = 0,151); e atopia I = 32,8%, C = 25,7% (p = 0,155). Confirmada a hipótese de não se haver introduzido qualquer viés de seleção, as análises foram realizadas independentemente do grupo que a criança pertenceu, aumentando, assim, o poder da amostra.

A análise univariada foi utilizada para obter a frequência de todas as variáveis de interesse e examinou sua distribuição. A análise bivariada foi realizada com cada variável independente da relação com as variáveis de desfecho (sibilos nos últimos 12 meses, asma e atopia) através do teste qui-quadrado de Pearson. Para os desfechos, foram ajustados, para cada, um modelo de regressão logística hierárquico em três níveis, selecionando as variáveis que apresentaram p < 0,2 nas análises brutas. No primeiro nível, foram alocadas as variáveis condições sociodemográficas e sexo. No segundo nível, o modelo incluiu as variáveis do primeiro nível que tiveram valor de p < 0,05, além das variáveis maternas e paternas. No terceiro nível, foram incluídas as variáveis relacionadas às práticas alimentares no primeiro ano de vida, com p < 0,2 nas análises brutas, e as variáveis que permaneceram nos modelos anteriores, sendo consideradas estatisticamente significantes quando p < 0,05. A modelagem realizada permite identificar, entre as variáveis estudadas, os principais preditores dos desfechos de interesse.

As variáveis aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo e introdução de fruta e/ou suco de fruta, introdução de leite de vaca e introdução da papa salgada foram analisadas utilizando diferentes pontos de corte. Assim, permaneceram no modelo as variáveis dicotômicas que estiveram mais fortemente associadas aos desfechos.

Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Foram obtidos termos de Consentimento Livre e Esclarecido para responder ao questionário e realizar os testes cutâneos. As mães foram informadas da presença de teste positivo para atopia e receberam orientações básicas para diminuir o risco de exposição da criança.

Resultados

Do total de 397 crianças visitadas no primeiro ano de vida (primeira fase do estudo), 354 foram avaliadas na segunda fase do estudo (89,2%), no período de janeiro a junho de 2006, em seus domicílios, por entrevistadores treinados para a obtenção dos dados relacionados a problemas respiratórios. Os motivos das perdas na primeira fase foram: morte da criança (1), recusa em continuar participando do estudo (5), endereço não localizado (12), mudança de endereço/outras cidades (18), mudança de endereço/sem informação (7). Na segunda fase do projeto, por meio de visita domiciliar, 347/354 mães e/ou responsáveis responderam adequadamente ao questionário sobre problemas respiratórios (7 inquéritos foram desconsiderados por preenchimento inadequado). Posteriormente, os testes cutâneos foram realizados em 328 crianças (94,5%) que compareceram a uma clínica-escola.

Das crianças que participaram deste estudo, 196 eram do sexo masculino (56,4%). O nível de renda familiar total, expresso por salários mínimos, mostrou que 2/3 (238/340) das famílias viviam com renda inferior a 3 salários mínimos. Escolaridade materna formal registrou níveis inferiores a 8 anos em 56,0% da amostra avaliada (196/347). As crianças apresentaram idade média de 47,74±2,68 meses de idade no momento da avaliação dos desfechos respiratórios.

As prevalências de sibilos nos últimos 12 meses anteriores à visita domiciliar, de asma e de atopia foram 21,3, 5,5 e 28,7%, respectivamente. A Tabela 1 apresenta esses dados, além do histórico familiar em relação a doenças respiratórias, exposição à fumaça de cigarro no primeiro ano de vida e dados de dieta do primeiro ano. A frequência de exposição ao tabaco através de alguma pessoa no domicílio no primeiro ano de vida foi de 41,0% para as crianças avaliadas. Somente 1/3 das crianças foram amamentadas exclusivamente ao seio além dos 4 meses de idade, e o leite de vaca já havia sido introduzido para 40% das crianças até os 4 meses de idade (Tabela 1).

A Tabela 2 descreve a prevalência de sibilos nos últimos 12 meses em cada grupo de variáveis independentes. Os odds ratio brutos mostraram maior chance de apresentar sibilos as crianças com pais e mães com história de rinite alérgica e asma. As variáveis de introdução precoce de leite de vaca e sucos ou aleitamento materno exclusivo até os 4 ou 6 meses meses de idade não foram relacionadas à sibilância aos 4 anos de idade. Após regressão, apenas história de rinite materna se manteve associada com a presença de sibilos.

A Tabela 3 apresenta os resultados das análises brutas e ajustadas dos fatores de risco para asma. Crianças que consumiram leite de vaca antes do quarto mês de vida apresentaram, significativamente, maior risco de asma. O risco de a criança ter asma na idade de 4 anos, nas análises brutas, é três vezes maior quando a criança é filha de mãe com história de rinite e quatro vezes maior quando é filha de mãe com história de asma. Após regressão hierarquizada ajustada, as crianças que consumiram leite de vaca antes de 4 meses de vida apresentaram chance três vezes maior de ter asma aos 4 anos (OR: 3,22; IC95%: 1,05-9,80).

A Tabela 4 apresenta os resultados da análise dos fatores de risco para atopia. Crianças filhas de pais com história de rinite que foram amamentadas no peito por tempo inferior a 6 meses ou que consumiram fruta ou suco de fruta antes de 4 meses apresentaram maior chance de atopia nas análises brutas. Após análise ajustada, as crianças em que o tempo de aleitamento materno exclusivo foi menor ou igual a 6 meses apresentaram marginalmente maior risco de terem, ao menos, um teste cutâneo positivo entre 3 e 4 anos de idade. Também permaneceu associada a história paterna de rinite.

Discussão

Diversos fatores de risco têm sido apontados na tentativa de justificar os diferentes níveis de prevalências de asma e de doenças alérgicas entre diferentes países e em um mesmo país. Fatores ambientais como a sensibilização a alérgenos na infância, assim como agressões virais, bacterianas e parasitárias parecem ter forte influência na fisiopatogenia da asma e da atopia^16-19. Um dos fatores que vem despertando interesse como possível variável de risco para asma e enfermidades alérgicas é o que está relacionado a aspectos de nutrição, especialmente nos primeiros anos de vida. Esse interesse em estudar a importância da dieta tem oferecido, até agora, poucas publicações em que as informações nutricionais são obtidas de maneira prospectiva, sendo essa, talvez, uma das maiores qualidades de nosso estudo.

Nosso achado mais significativo foi demonstrar que as crianças que consumiram leite de vaca antes dos 4 meses de vida, portanto, rompendo o ciclo da amamentação materna exclusiva, apresentavam três vezes mais chance de ter asma aos 4 anos, independente de outros fatores de risco reconhecidamente associados à asma. No Brasil, existem evidências de que a alimentação nos 2 primeiros anos de vida da criança tem predominância láctea, com leite de vaca em pó ou líquido, acrescida de farináceos e açúcar, e que a oferta desse alimento acontece com frequência antes dos 6 meses de vida^20,21. Uma das possíveis consequências dessa introdução precoce do leite de vaca seria o observado aumento na incidência de alergia ao leite de vaca em vários países, em taxas de prevalência que variam de 1,9 a 7,5%²². Sampson^23,24 relaciona o aumento da prevalência das doenças alérgicas como manifestações associadas à alergia ao leite de vaca. Estudos muito recentes sugerem que a presença de uma flora microbiana intestinal rica em bactérias ou o uso de probióticos podem inibir sintomas de doenças respiratórias em crianças²⁵ através da ativação de mecanismos de resposta imune inata²⁶. O impacto da diminuição do período de alimentação materna exclusiva observado neste estudo e em vários outros pode sugerir que mecanismos associados à dieta podem interferir na manifestação de doenças respiratórias em crianças.

Um dos achados recentes mais importantes do estudo ISAAC é o que define que asma em populações de altos índices de desenvolvimento está mais fortemente associada à atopia, enquanto essa relação é muito mais frágil em populações de baixa renda²⁷. O achado importante é de que a asma, em populações brasileiras principalmente de baixa renda, apresenta alta prevalência, porém, é especialmente do fenótipo não atópico²⁸. Uma das hipóteses mais citadas para explicar esse fenômeno é a de que um meio-ambiente menos higiênico e, portanto, mais “agressivo”, é protetor de atopia, mas fortemente indutor de asma e sibilância na infância. Um estudo recente do nosso grupo²⁹ mostrou que bronquiolite nos primeiros anos de vida é o maior fator de risco de asma aos 11 anos de idade, enquanto atopia parece ser um fator de risco menor para a determinação da doença. Nossos dados mostram que a introdução precoce de leite de vaca, interrompendo o aleitamento materno exclusivo, é um fato real e preocupante nas populações de baixa renda no Brasil, ainda mais quando se verifica que, nessa população estudada, quase 70% das crianças não receberam aleitamento exclusivo acima dos 4 meses de idade. Os achados deste estudo adicionam, portanto, importantes e inéditas informações a um modelo que tenta explicar os fatores de risco associados à asma não atópica no Brasil.

A variável de sibilância não mostrou estar associada aos marcadores de dieta aqui estudados. Uma das hipóteses para esses resultados é que sibilância nessa faixa etária está mais associada a um fenótipo de doença transitória da infância, diferente de asma, e muito identificada com sibilância associada a infecções virais³⁰. Como o estudo não foi desenhado para estudar os desfechos de dieta nos diferentes fenótipos de sibilância da infância, há a possibilidade de que a ausência de uma associação possa dever-se à falta de poder do mesmo para estudar essas relações.

Outro dos nossos achados é de que a interrupção da amamentação antes dos 6 meses de idade está potencialmente associada a um maior risco de atopia. Na análise não ajustada, esse risco é 70% maior nas crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por menos de 6 meses, porém, essa análise perde significância estatística quando ajustada para outros fatores de risco. Uma possibilidade é que um erro tipo 2 tenha ocorrido e que, em uma amostragem maior, essa análise se mostrasse significativa. Há dados de literatura que sugerem uma associação de introdução precoce de leite de vaca a uma série de morbidades em crianças, tais como: maior frequência de doenças infecciosas, desnutrição, diarreia e carências específicas de micronutrientes como zinco, ferro e vitamina A³¹, todas substâncias presentes no leite materno, além dos anticorpos que protegem a criança contra infecções comuns durante a infância.

Estudos como os de Chulada et al.³² e van Odjik et al.³³ afirmam que quanto maior a duração da amamentação, menor o risco de desenvolver doenças alérgicas. Uma ampla revisão sobre o assunto, realizada em 2005 por Friedman & Zeiger³⁴, também conclui haver proteção do aleitamento materno contra doenças alérgicas. Mesmo assim, há autores que sugerem que o aumento do risco para asma e eczema está associado com amamentação, particularmente em mães que tenham asma e eczema^10,11. Contrariamente a esses achados, alguns pesquisadores indicam que o efeito protetor do aleitamento materno sobre as doenças alérgicas e respiratórias é maior em crianças com história familiar positiva de atopia, o que sugere que dieta, como outros fatores de risco para asma e atopia, deve ser estudada em populações de asmáticos atópicos e não atópicos. O presente estudo, porém, não foi desenhado nem tinha poder para testar as populações de asma atópica e não atópica independentemente. Uma consideração que deve ser feita em relação à interpretação de alguns dos resultados do estudo é que é difícil confirmar o diagnóstico de asma em crianças menores de 5 anos e, por isso, para essa idade, alguns autores usam o termo sibilância persistente. Uma outra limitação deste estudo que merece comentário é o fato de o questionário ISAAC aqui aplicado não ter sido validado para uso em crianças dessa faixa etária. Mesmo assim, essa generalização para outros grupos de pacientes tem sido utilizada, mesmo recentemente^35,36, por diferentes autores, e acreditamos que essa decisão não comprometa significativamente a importância dos resultados relatados.

Nosso estudo indica que erros nutricionais comuns na população brasileira, principalmente de baixa renda, podem estar associados a doenças de alta prevalência no país, como é o caso da asma. Ainda mais significativo é o fato de que estratégias simples de educação nutricional, como as sugeridas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde do Brasil, e aqui colocadas em prática e testadas por Vitolo et al.³⁷, são viáveis e têm potencialmente alta chance de alterar positivamente práticas dietéticas da população. Quando se leva em conta que poucas medidas preventivas parecem apresentar impacto significativo na prevenção de asma na infância, é importante verificar que resultados como os de nosso estudo indicam que a interrupção do aleitamento exclusivo e a consequente introdução precoce do leite vaca estão associados ao diagnóstico de asma entre 3 e 4 anos de idade e que o aleitamento materno exclusivo por período maior de 6 meses tem um potencial de proteção ao desenvolvimento de atopia em crianças. Novos estudos devem ser realizados para confirmar nossos achados, principalmente para verificar se estes marcadores de dieta estão mais associados a diferentes fenótipos de asma e se eles se aplicam em diferentes extratos sociais da população brasileira.

Referências

1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998;351:1225-32. [pubmed/open access]

2. Pearce N, Aït-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchel E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2007;62:758-66. [pubmed/open access] [crossref]

3. Lai CK, Beasley R, Crane J, Foliaki S, Shah J, Weiland S; International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase Three Study Group. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2009;64:476-83. [pubmed/open access] [crossref]

4. Tai A, Volkmer R, Burton A. Prevalence of asthma symptoms and atopic disorders in preschool children and the trend over a decade. J Asthma. 2009;46:343-6. [pubmed/open access] [crossref]

5. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC – Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) – Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82:341-6. [pubmed/open access]

6. Schneider AP, Stein RT, Fritscher CC. The role of breastfeeding, diet and nutritional status in the development of asthma and atopy. J Bras Pneumol. 2007;33:454-62. [pubmed/open access]

7. Kull I, Almqvist C, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the 4 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:755-60. [pubmed/open access] [crossref]

8. Oddy WH, Peat JK, de Klerk NH. Maternal asthma, infant feeding, and the risk of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:65-7. [pubmed/open access] [crossref]

9. Halken S. What causes allergy and asthma? The role of dietary factors. Pediatr Pulmonol Suppl. 2004;26:223-4. [pubmed/open access] [crossref]

10. Guilbert TW, Stern DA, Morgan WJ, Martinez FD, Wright AL. Effect of breastfeeding on lung function in childhood and modulation by maternal asthma and atopy. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:843-8.
[pubmed/open access] [crossref]

11. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet. 2002;360:901-7. [pubmed/open access]

12. Sociedade Brasileira de Pediatria. Reflexões sobre o consumo de leite de vaca integral pelo lactente: consenso do Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro; 2003.

13. Host A, Jacobsen MP, Halken S, Holmenlund D. The natural history of cow’s milk protein allergy/intolerance. Eur J Clin Nutr. 1995;49 Suppl 1:S13-8. [pubmed/open access]

14. Lovegrove JA, Morgan JB, Hampton SM. Dietary factors influencing levels of food antibodies and antigens in breast milk. Acta Paediatr. 1996;85:778-84. [pubmed/open access]

15. Vitolo MR, Bortolini GA, Feldens CA, Drachler Mde L. Impactos da implementação dos dez passos da alimentação saudável para crianças: ensaio de campo randomizado. Cad Saude Publica. 2005;21:1448-57. [pubmed/open access]

16. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282-7.

17. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev. 2004;5:155-61. [pubmed/open access]

18. Holt PG. Parasites, atopy, and the hygiene hypothesis: resolution or a paradox? Lancet. 2000;356:1699-701. [pubmed/open access]

19. van den Biggelaar AH, van Ree R, Rodrigues LC, Lell B, Deelder AM, Kremsner PG, et al. Decreased atopy in children infected with Schistosoma haematobium: a role for parasite-induced interleukin-10. Lancet. 2000;356:1723-7. [pubmed/open access]

20. Horta BL, Olinto MT, Victora CG, Barros FC, Guimarães PR. Amamentação e padrões alimentares em crianças de duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendência e diferenciais. Cad Saude Publica. 1996;12 Suppl 1:43-8. [pubmed/open access]

21. Nejar FF, Segall-Corrêa AM, Rea MF, Vianna RP, Panigassi G. Padrão de aleitamento materno e adequação energética. Cad Saude Publica. 2004;20:64-71. [pubmed/open access]

22. Carvalho Junior FF. Apresentação clínica da alergia ao leite de vaca com sintomatologia respiratória. J Pneumologia. 2001;27:17-24. [crossref]

23. Sampson HA. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:717-28. [pubmed/open access] [crossref]

24. Sampson HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;103:981-9. [pubmed/open access] [crossref]

25. Leyer GJ, Li S, Mubasher ME, Reifer C, Ouwehand AC. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics. 2009;124:e172-9. [pubmed/open access] [crossref]

26. Mulder IE, Schmidt B, Stokes CR, Lewis M, Bailey M, Aminov RI, et al. Environmentally-acquired bacteria influence microbial diversity and natural innate immune responses at gut surfaces. BMC Biol. 2009;7:79. [pubmed/open access] [crossref]

27. Weinmayr G, Weiland SK, Björkstén B, Brunekreef B, Büchele G, Cookson WO, et al. Atopic sensitization and the international variation of asthma symptom prevalence in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:565-74. [pubmed/open access] [crossref]

28. Pitrez PM, Stein RT. Asthma in Latin America: the dawn of a new epidemic. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8:378-83. [pubmed/open access] [crossref]

29. Pereira MU, Sly PD, Pitrez PM, Jones MH, Escouto D, Dias AC, et al. Nonatopic asthma is associated with helminth infections and bronchiolitis in poor children. Eur Respir J. 2007;29:1154-60. [pubmed/open access] [crossref]

30. Stein RT. Long-term airway morbidity following viral LRTI in early infancy: recurrent wheezing or asthma? Paediatr Respir Rev. 2009;10 Suppl 1:29-31. [pubmed/open access] [crossref]

31. O’Donnell A, Torun B, Caballero B, Pantin EL, Bengoa JM. La alimentación del niño menores de 6 años en América Latina. Base para el desarrollo de Guias de Alimentación. Venezuela: Ediciones Cavendes; 1994.

32. Chulada PC, Arbes SJ Jr, Dunson D, Zeldin DC. Breast-feeding and the prevalence of asthma and wheeze in children: analyses from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:328-36. [pubmed/open access] [crossref]

33. van Odjik J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy. 2003;58:833-43. [pubmed/open access] [crossref]

34. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1238-48. [pubmed/open access] [crossref]

35. Tai A, Volkmer R, Burton AJ. Prevalence of asthma symptoms and atopic disorders in preschool children and the trend over a decade. Asthma. 2009;46:343-6. [pubmed/open access] [crossref]

36. Peroni DG, Piacentini GL, Bodini A, Boner AL. Preschool asthma in Italy: prevalence, risk factors and health resource utilization. Respir Med. 2009;103:104-8. [pubmed/open access] [crossref]

37. Vitolo MR, Bortolini GA, Campagnolo PD, Feldens CA. Effectiveness of a nutrition program in reducing symptoms of respiratory morbidity in children: a randomized field trial. Prev Med. 2008;47:384-8. [pubmed/open access] [crossref]

Correspondência:
Renato T. Stein
Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS
Departamento de Pediatria, FAMED
Av. Ipiranga, 6690, cj 420
CEP 90610-000 – Porto Alegre, RS
E-mail: rstein@pucrs.br

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Artigo submetido em 07.12.09, aceito em 02.08.10.