RESUMO

doi:10.2223/JPED.1925

Rui A. Nunes-CostaI; Diogo J. P. V. LamelaII; Bárbara F. C. FigueiredoIII

ILicenciado, Ciências Psicológicas. Mestrando, Mestrado Integrado em Psicologia Clínica, Universidade do Minho (UM), Braga, Portugal.

IIDoutorando, Programa Doutoral em Psicologia Clínica, UM, Braga, Portugal. Professor assistente, Escola Superior de Educação, Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Viana do Castelo, Portugal.

IIIDoutora, UM, Braga, Portugal. Professora associada, Departamento de Psicologia, UM, Braga, Portugal. Coordenadora, Unidade dos Estudos do Divórcio & Intervenção, UM, Braga, Portugal.

Objetivo: Apresentar uma revisão da literatura sobre os efeitos da separação parental na desadaptação psicológica e nos problemas de saúde física em crianças filhas de pais separados, contribuindo para a integração do conhecimento científico existente à luz do modelo biopsicossocial do impacto da separação na saúde física das crianças de Troxel e Matthews (2004).
Fontes dos dados: Revisão da literatura utilizando as bases de dados MEDLINE e PsycInfo (1980-2007), selecionando os artigos mais representativos do tema. Foi dada especial atenção aos contributos dos investigadores de referência internacional no tema.
Síntese dos dados: A separação pode ser responsável pela diminuição da saúde física e psicológica das crianças. Não é a separação por si própria a que desencadeia a desadaptação desenvolvimental das crianças, mas sim outros fatores de risco associados à mesma, como, por exemplo, o conflito interparental, a psicopatologia de um dos pais, a redução do nível socioecon&ocircmico, um estilo parental inconsistente, uma relação coparental paralela e conflituosa e baixos níveis de suporte social. Estes fatores de risco desencadeiam trajetórias desenvolvimentais caracterizadas por inadequada adaptação, com possível sintomatologia psicopatológica, pior rendimento acadêmico, piores níveis de saúde física, comportamentos de risco, exacerbadas respostas psicofisiológicas ao estresse e enfraquecimento do sistema imunitário.
Conclusões: Existem claras ligações entre a experiência de separação parental e os problemas de saúde física e de desadaptação psicológica das crianças. A separação é um estressor que deve ser considerado pelos profissionais superiores de saúde como potencial desencadeador de respostas neuropsicobiológicas desadaptativas e responsável pelo declínio dos índices de saúde física infantil.

J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):385-396: Separação, crianças, saúde, conflito interparental, imunologia, estresse.

ABSTRACT

Objective: To review the literature on the effects of parental divorce over the psychological maladjustment and physical health problems in children of divorced parents, thus contributing to the integration of existing scientific knowledge based on the biopsychosocial model of the impact of divorce on children’s physical health as proposed by Troxel and Matthews (2004).
Sources: Review of the literature using MEDLINE and PsycInfo (1980-2007) databases, selecting the most representative articles on the subject. Special attention was paid to contributions by internationally renowned investigators on the subject.
Summary of the findings: Divorce may be responsible for a decline of physical and psychological health in children. The developmental maladjustment of children is not triggered by divorce itself, but rather by other risk factors associated with it, such as interparental conflict, parental psychopathology, decline in socio-economic level, inconsistency in parenting styles, a parallel and conflicting co-parenting relationship between parents and low levels of social support. Such risk factors trigger maladjusted developmental pathways, marked by psychopathological symptoms, poor academic performance, worst levels of physical health, risk behavior, exacerbated psychophysiological responses to stress and weakening of the immune system.
Conclusions: Clear links were observed between experiencing parental divorce and facing problems of physical and psychological maladjustment in children. Divorce is a stressor that should be considered by health professionals as potentially responsible for maladjusted neuropsychobiological responses and for decline in children’s physical health.

J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):385-396: Divorce, children, health, interparental conflict, immunology, stress.

Introdução

Nos finais da década de sessenta, Levine et al.1 elaboraram um modelo experimental animal, demonstrando que experiências precoces de estresse podem ter repercussões na resposta hormonal de estresse na idade adulta. Resultados significativos foram encontrados, entretanto, em investigações com humanos acerca da relação entre a exposição a um ambiente rico em estressores nos primeiros anos de vida e a vulnerabilidade psicofisiológica em idades posteriores2-4.

A experiência de separação dos pais resulta na diminuição do bem-estar individual e familiar em crianças. A literatura é consistente em evidenciar que a maioria das crianças diminui os resultados desenvolvimentais nos 2 primeiros anos seguintes à dissolução conjugal5. Todavia, esses problemas de adaptação tendem a ser transitórios e podem não ter impacto significativo no percurso desenvolvimental futuro da criança6. Uma relação parental conflituosa já é, per se, um fator de risco suficiente para gerar um elevado grau de estresse. No entanto, a maior parte das investigações na área apontam para mais fatores de risco para um ajustamento negativo no processo de separação, tais como as alterações no nível socioecon&ocircmico familiar, a diminuição no contato com o progenitor que não detém o pátrio poder e o conflito interparental5,7,8. Todos esses fatores, habitualmente transversais ao processo de separação, podem ter impacto na resposta de estresse e, posteriormente, na saúde física e psicológica das crianças que se veem envolvidas nessa reorganização do sistema familiar.

Embora haja evidência empírica sobre o impacto da dissolução conjugal na saúde física, poucas propostas conceituais de interligação entre os dois construtos têm sido desenvolvidas pela comunidade científica. Uma das raras propostas teóricas é a apresentada por Troxel & Matthews9; trata-se do denominado modelo biopsicossocial do impacto da dissolução conjugal na saúde física das crianças (Figura 1). Resumidamente, o modelo propõe que a separação é um estressor familiar que tem, por um lado, um efeito desorganizador das práticas parentais e, por outro lado, produz uma redução da segurança econ&ocircmica da família. Estas dimensões, associadas a fatores de vulnerabilidade biológica, familiar, interpessoal e social, contribuirão para a desregulação e insegurança emocionais da criança. Esta instabilidade emocional é o resultado de variações desenvolvimentais no nível afetivo, comportamental e cognitivo. Tais alterações – como, por exemplo, surgimento de sintomatologia de internalização e externalização, diminuição ou inibição das estratégias para lidar com o estresse e rigidez cognitiva perante o estresse – terão uma tradução nos comportamentos de saúde de risco e nas respostas neuropsicobiológicas do estresse, o que pode produzir problemas de saúde física e psicológica. Por consequência, estes problemas de saúde física são reflexo das expressivas transformações desenvolvimentais às que a criança tem de dar resposta perante a mudança familiar.

O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão da literatura sobre o impacto da separação dos pais na condição de saúde física e psicológica dos filhos que responda às necessidades de atualização científica de pediatras e de outros profissionais de saúde. Selecionamos o modelo biopsicossocial de Troxel & Matthews9 como orientação conceptual para a organização da nossa revisão. A primeira parte deste artigo é dedicada aos fatores de vulnerabilidade e de risco que interagem na resposta (des)adaptativa da criança à separação parental, com especial atenção para as características individuais da criança, a condição financeira da família, os estilos parentais e a qualidade da aliança coparental, as características individuais e os níveis de ajustamento dos pais e o conflito interparental. Num segundo momento, é considerado o impacto da separação nas trajetórias desenvolvimentais das crianças na realização acadêmica, nos transtornos de externalização e internalização, nos níveis de estresse, na saúde física e, finalmente, na resposta imunológica. No último momento, são sumariadas as principais conclusões e são propostas orientações para investigações futuras.

Fatores de vulnerabilidade e de risco

Amato & Keith8, numa meta-análise de 92 estudos conduzidos entre 1950 e 1980, tentaram identificar as razões pelas quais a separação tem efeitos negativos nos filhos, comparando crianças de famílias intactas com crianças que tinham experienciado a separação dos progenitores. Os resultados, congruentes com estudos posteriores, reforçam a demarcação de cinco fatores de risco principais na resposta de ajustamento das crianças à separação: i) fatores intrínsecos à criança; ii) declínio da segurança financeira no período que se segue à separação; iii) quadros psicopatológicos nos pais, com especial relevância para a depressão; iv) coparentalidade conflituosa ou descomprometida; e v) intensidade, tonalidade e frequência do conflito interparental antes e durante o período de separação.

Características individuais da criança

Hetherington et al.5,10-12 enfatizaram consistentemente duas dimensões intrínsecas às crianças, essenciais no processo de adaptação à separação: o temperamento e o nível de desenvolvimento. As crianças com temperamento fácil, inteligentes, responsáveis e socialmente sensíveis são as que evidenciam melhor capacidade de adaptação positiva a esta transição familiar5. A literatura tem sustentado que dimensões como a autoestima, a competência cognitiva e a autonomia da criança, aliadas a sistemas de suporte social, estão positivamente associadas à adaptabilidade da criança13. De acordo com a investigação mais recente, a qualidade da adaptação à separação parental parece também estar associada ao estádio desenvolvimental da criança no momento da dissolução conjugal, embora esta relação deva ser lida com alguma precaução11. Alguns estudos concluíram que as crianças em idade pré-escolar apresentam maior risco ecológico e desenvolvimental para trajetórias sociais e emocionais desadaptadas em comparação com crianças de mais idade14. Estruturas cognitivas e emocionais imaturas das crianças fazem com que, por um lado, elas sejam menos capazes de avaliar realisticamente as causas, os processos e as consequências da separação e, por outro, centralizem em si a responsabilidade da ruptura entre os pais, ao que se alia a incapacidade de procurar apoio junto a fontes extrafamiliares para diminuir o seu nível de aflição. Assim, quando se isola o nível desenvolvimental de outras variáveis moderadoras, observa-se que quanto mais elevado e integrado é o nível de desenvolvimento, melhores são os índices de adaptação da criança à separação dos pais7.

Segurança financeira familiar

A dissolução conjugal conduz, na maioria dos casos, a uma diminuição da segurança financeira. Tendencialmente, os pais que ficaram com a guarda dos filhos sentem um acentuado declínio nos recursos econ&ocircmicos disponíveis para responder às necessidades da família. De fato, a diminuição da segurança financeira é um dos principais fatores de risco para a má adaptação da criança à separação, uma vez que a redução do rendimento familiar pode corresponder a uma quebra no seu bem-estar real e subjetivo, traduzido no decréscimo de recursos financeiros disponíveis para a saúde, educação, atividades extracurriculares, acesso a bens culturais e de entretenimento e aquisição de produtos utilizados diariamente15,16. Para além de uma consequência imediata nos níveis percebidos de qualidade de vida, as dificuldades financeiras trazidas pela separação, caso se tornem persistentes e duradouras, poderão também ter um impacto a longo prazo, uma vez que não permitem que a criança tenha acesso a atividades essenciais ao seu desenvolvimento cognitivo e social. Num estudo recente, Fischer17 concluiu que a elevada condição financeira paterna amplifica as consequências negativas da separação no rendimento acadêmico da criança, enquanto a elevada condição financeira da mãe  – detentora, na maioria dos casos, da guarda da criança – diminui os efeitos adversos da separação. Por sua vez, alguns estudos têm evidenciado que filhos de pais separados que não viram diminuídos os seus meios financeiros não diferem, quanto aos níveis de adaptação, das crianças que possuem suas famílias intactas15,18. A segurança financeira da família, particularmente de quem detém a guarda da criança, mostra ser então um fator protetor para o desenvolvimento da criança.

Estilos parentais e relações coparentais

Considerando o modelo biopsicossocial de Troxel & Matthews9, as alterações na estrutura familiar colocam a criança numa interação com um contexto de estressores psicossociais que podem ser responsáveis por enfraquecer a qualidade da sua saúde física. Características do comportamento parental têm sido relacionadas com os níveis de ajustamento da criança; no entanto, o impacto dos estilos parentais nas trajetórias adaptativas das crianças filhas de pais separados não tem sido alvo de suficiente investigação empírica, ainda que algumas pesquisas tenham demonstrado que as práticas parentais são particularmente críticas e podem mediar em muito os efeitos da instabilidade familiar na criança19.

Campana et al.20, no seu inovador estudo sobre estilos parentais e adaptação global da criança à dissolução conjugal, apresentam conclusões de relevo sobre esta temática. Em primeiro lugar, a partilha de um estilo parental democrático por ambos os pais têm um forte impacto sobre a possibilidade de bom ajustamento da criança à separação, padrão caracterizado por menor prevalência de depressão, melhores índices de autoestima e menos relatos de comportamentos de oposição. Em segundo lugar, as mães com um estilo parental democrático aceitam e incentivam a guarda partilhada com o ex-c&ocircnjuge. Finalmente, os piores resultados no ajustamento da criança cujos pais não partilham um estilo parental democrático devem-se à dificuldade da criança em gerir emocionalmente a inconsistência de mensagens educativas por parte da díade parental, o que aumenta a incidência de transtornos de internalização.

De fato, é comum alguns pais apresentarem dificuldades em ter ou manter uma consistência educativa e um estilo parental democrático nos períodos iniciais após a disrupção conjugal21, uma vez que os pais estão centrados no seu próprio ajustamento à nova realidade familiar. Por seu lado, a coparentalidade, outro conceito essencial na explicação da adaptação das crianças à separação dos pais, é conceptualizada como a relação entre a díade mãe/pai na planificação e execução de um plano parental conjunto para os seus filhos22. Resumidamente, esse conceito é definido pelo envolvimento conjunto e recíproco de ambos os pais na educação, formação e decisões sobre a vida dos filhos23. Os pais cooperantes imprimem prioridade ao bem-estar dos filhos, enquanto criam e mantêm uma relação construtiva, com novas fronteiras, mais flexíveis e maleáveis entre si.

Segundo Maccoby et al.24, a coparentalidade não se esgota na partilha da responsabilidade da educação dos filhos, uma vez que significa que os pais cooperam efetivamente no suporte que dão às decisões do outro e absorvem-nas na sua própria relação individual com os filhos. Estes autores identificaram três variações da coparentalidade: a coparentalidade cooperativa, conflituosa ou descomprometida, havendo um maior risco de que, em comparação com as famílias intactas, as famílias saídas da separação sejam caracterizadas por relações coparentais descomprometidas24-26. Para esse descomprometimento coparental contribuem, além da distância física entre os pais, as dificuldades em isolar a relação conjugal do passado da relação coparental do presente e o declínio do envolvimento do pai não detentor da guarda na vida da criança27.

A investigação evidencia que a maioria dos pais separados apresenta um padrão coparental disruptivo, pautado por altos índices de conflituosidade ou descomprometimento na educação dos filhos, que se traduz em práticas parentais paralelas, pouco sintonizadas e que, por consequência, minam a percepção da criança sobre a aliança parental e fomentam o conflito parental28. Esta diminuída coesão coparental tem consequências graves no desenvolvimento da criança, uma vez que os filhos de pais separados são expostos a e envolvidos em práticas parentais sem fio condutor, o que aumenta a probabilidade de situações de triangulações intergeracionais dentro da família. Macie23, por exemplo, identificou que 66% das famílias com pais separados apresentavam claras e poderosas alianças pai/mãe-filho, o que estava também associado a elevados índices de ansiedade nas crianças envolvidas nesta teia relacional familiar disruptiva.

Desse modo, os estudos da coparentalidade chegam a duas conclusões essenciais: i) quanto melhor e maior for a cooperação, o respeito e a comunicação na díade parental na condução da educação dos filhos, melhor é o ajustamento da criança, operando, esses elementos, como verdadeiros fatores protetores dentro das famílias6,29; e ii) o envolvimento do pai sem a guarda parental caracterizado por uma forte ligação emocional consistente e um estilo parental democrático influencia o bem-estar da criança em dimensões como o rendimento escolar ou o estado de saúde da criança26.

Psicopatologia e desadaptação psicossocial dos pais

Globalmente, a literatura é consistente em demonstrar que a depressão parental, comum durante e após a separação, é um fator de risco nas perturbações de internalização (por exemplo, ansiedade e depressão) e de externalização (por exemplo, oposição) da criança e do adolescente5,30. A existência de depressão parental aumenta a probabilidade de diminuição da qualidade de prestação de cuidados materiais e emocionais15,31. As mães com sintomatologia depressiva exibem mais afeto negativo, mais comportamentos negligentes, mais comportamentos hostis, menor consistência educativa, menos comportamentos parentais positivos, menores cuidados com a saúde das crianças, menor disponibilidade emocional e mais comportamentos parentais de risco32. Como resultado, as crianças de pais separados deprimidos ou ansiosos apresentam maior probabilidade de desenvolver transtornos de depressão e ansiedade, maiores comportamentos oposicionais, menor autoestima, menor comportamento social, pior rendimento acadêmico, maiores déficits de atenção e maiores dificuldades de relacionamento interpessoal33.

Os quadros depressivos maternos têm também efeitos indiretos na desadaptação das crianças. A sintomatologia depressiva dos pais tem chegado a predizer a situação de inversão de papéis no seio familiar, passando, os filhos, a providenciar suporte emocional ao pai deprimido. A investigação tem mostrado que essa não é uma situação promotora de um desenvolvimento adaptativo das crianças envolvidas nesse padrão de interação familiar34. Desse modo, a reorganização da família após a dissolução conjugal pode impelir os pais a colocar os filhos no papel de aprovisionamento emocional assumido previamente pelo ex-c&ocircnjuge e, desta forma, compartilhar ativamente a sua aflição emocional com a criança, o que amplifica os problemas de adaptação, perturbações de ansiedade, reatividade psicofisiológica e comportamentos de oposição da criança35.

Conflito interparental

O conflito interparental comum ao processo de separação e ao período que o antecede é indicado nas meta-análises de Amato7,8 como o maior estressor para a criança. Atualmente, é empiricamente estabelecido que o conflito entre os pais é a principal dimensão envolvida na má adaptação dos filhos à sua separação28. Por outras palavras, um ambiente de conflito interparental, independentemente da forma como se manifesta – raiva, hostilidade e desconfiança, linguagem agressiva, agressão física, dificuldades de cooperação nos cuidados e comunicação com os filhos27 – cria uma atmosfera em que a criança experiencia elevados níveis de estresse, insatisfação e insegurança36-38. Outros estudos demonstram que o conflito interparental resulta numa deterioração na relação pais-filho39-40. Por outro lado, a separação pode ser uma possibilidade de evasão de um clima de conflito interparental, apesar de que a diminuição do grau de conflito tende a evidenciar-se, na maioria dos casos, apenas depois do primeiro ano pós-separação6.

As díades parentais com elevado nível de conflito muitas vezes transferem estes padrões de interação disruptivos para a esfera e litigância judiciais. As crianças que apresentam piores níveis de adaptação são aquelas cujos pais estão envolvidos durante longos períodos de tempo em batalhas judiciais sobre a regulação da função parental41.

As práticas e rotinas parentais, perturbadas pelo elevado conflito interparental, traduzem-se, na maioria dos casos, numa disciplina permissiva e inconsistente, volatilidade emocional, elevados índices de hostilidade e impulsividade educativa, menor responsividade e disponibilidade emocional. O conflito interparental após a separação potencia, assim, estilos parentais que comprometem claramente o desenvolvimento adaptado da criança, tais como estilo negligente, permissivo ou autoritário20.

As relações parentais entre a antiga díade conjugal são tidas como não tendo apenas efeitos diretos no funcionamento psicológico da criança, mas também efeitos indiretos, mediados pelos efeitos da qualidade da parentalidade. O funcionamento psicológico é equacionado como resultado entre o ajustamento da criança e o conflito interparental, configurando-se, dessa forma, como uma alavanca para processos de vulnerabilidade ou resiliência ou competência desenvolvimentais.

Por variáveis moderadoras entende-se a ecologia familiar (por exemplo, ambiente familiar, graus de adaptação dos pais, níveis socioecon&ocircmicos) e características associadas às crianças (por exemplo, inteligência, temperamento, idade, gênero). Nesta orientação, a literatura é fértil em estudos que explicitam os fatores atenuadores intrínsecos às crianças. Habitualmente, a idade dos filhos no momento da oficialização da separação está altamente associada ao tipo e intensidade da reação à dissolução conjugal dos pais.

Schick42 encontrou que a percepção da criança sobre a destrutibilidade do conflito interparental funcionava como mediador na presença/ausência de sintomas psicopatológicos nas crianças: quanto maior fosse o conflito interparental destrutivo percebido, maior era o risco de problemas de ajustamento na criança. Por inerência, as crianças envolvidas em separações parentais altamente conflituosas apresentam mais comportamentos de externalização quando comparadas com as crianças que experienciam baixo conflito de litígio28.

Dessa forma, a configuração das trajetórias de (des)adaptação das crianças à separação dos pais é, a nosso ver, o resultado de uma complexa interação contextual, possuindo também, a criança, neste sentido, características que medeiam o impacto do referido processo no seu desenvolvimento. Nesta orientação, a literatura é fértil em estudos que explicitam os fatores atenuadores intrínsecos às crianças. Habitualmente, a idade dos filhos no momento da oficialização da separação está altamente associada ao tipo e intensidade da reação à dissolução conjugal dos pais (Tabela 1).

Impacto da separação no desenvolvimento das crianças

As crianças filhas de pais separados com baixos níveis de hostilidade e conflito no exercício da coparentalidade apresentam bons níveis de ajustamento, em muito comparáveis às crianças que vivem em famílias intactas com um baixo nível de conflito. Estudos demonstram que o grau e a qualidade do funcionamento da criança não estão exclusivamente associados ao tipo de configuração estrutural da família, mas, antes, à qualidade e tonalidade da relação entre a díade conjugal/parental. Hetherington26 mostra, por exemplo, que pré-adolescentes filhos de pais separados têm resultados desenvolvimentais superiores a pré-adolescentes que vivem em famílias intactas com altos níveis de conflito.

A seguir, serão considerados, baseados na literatura científica, os principais efeitos descritos da separação na adaptação física e psicológica das crianças à separação dos pais.

Rendimento acadêmico e relações interpessoais

Ao longo das últimas décadas, alguns estudos têm evidenciado que as crianças de pais separados apresentam menor motivação e rendimento escolar em relação a crianças de famílias intactas43. Mais concretamente, as crianças provenientes de famílias cujos pais estão separados seriam menos capazes de terminar tarefas escolares, teriam maiores dificuldades em concentrar-se nas tarefas complexas, piores resultados acadêmicos em matemática e em línguas, além de menor responsabilidade44.

Alguns autores apontam o menor envolvimento dos pais na vida escolar como principal fator explicativo dos piores resultados escolares. A dissolução conjugal leva a que a discussão de assuntos escolares, o acompanhamento do estudo em casa dos filhos e a revisão dos trabalhos de casa sejam responsabilidade apenas, na esmagadora maioria das vezes, do pai detentor da guarda45. A dissolução do casamento obriga a uma nova estruturação familiar e ao frequente aumento das horas de trabalho dos pais para aumentar os rendimentos financeiros disponíveis, tornando mais difícil para os pais separados envolverem-se nas atividades escolares dos filhos. De fato, Bertram44 descobriu que os baixos rendimentos acadêmicos de filhos de pais separados estavam associados, por um lado, ao pobre envolvimento parental e, por outro lado, aos diminuídos índices de adaptação dos pais à própria separação.

Problemas de internalização e externalização: uma perspectiva psicofisiológica e comportamental

As crianças continuamente expostas a episódios de exacerbado conflito interparental apresentam maior reatividade psicofisiológica, comportamental, cognitiva e emocional28. Esses elevados índices de reatividade estão associados à potenciação e cumulação de situações de relativo risco para o desenvolvimento de problemas de ajustamento das crianças à separação. A seguir, procuramos descrever a relação entre o tipo de interação parental, a reatividade fisiológica e as respostas de internalização e de externalização da criança.

Uma trajetória desajustada após a separação dos pais, unida a variáveis mediadoras da própria criança e aos recursos ambientais disponíveis para ela, poderá desaguar num padrão comportamental de interações com os progenitores e, posteriormente, com outras pessoas, distinto do “normativo”.

Apoiando-se nesta base explicativa, algumas evidências de estudos longitudinais reportam que indivíduos que experienciaram a separação dos pais apresentam mais problemas de internalização e de externalização do que aqueles que nunca vivenciaram uma experiência de separação dos pais46.

Os distúrbios de internalização são conceptualizados como o conjunto de traços como, por exemplo, depressão, isolamento ou ansiedade47. Os adultos que outrora foram crianças expostas a cuidados parentais negligentes ou a situações de estresse cr&ocircnico e que apresentam qualquer sintoma de uma perturbação de internalização apresentam valores basais de cortisol superiores à média, sobretudo ao fim do dia48-50. O estudo de Cicchetti & Rogosch51 encontrou resultados semelhantes em crianças com idade escolar, também elas diagnosticadas com algum tipo de sintomatologia de internalização. Por sua vez, Schiefelbein & Susman52, num estudo longitudinal, observaram alterações nos níveis normativos de cortisol em crianças em associação com problemas de ansiedade na adolescência e na idade adulta (em mulheres, sobretudo). Esses níveis elevados de cortisol estão ligados a uma desregulação do eixo HPA por um mecanismo de hiporregulação no processo de feedback. Por outras palavras, verifica-se um decréscimo no número de receptores para os horm&ocircnios do estresse no nível do hipotálamo e da hipófise. Essa diminuição no número de receptores está implicada numa espécie de “ciclo desregulado” descrito por Niehoff49 como “um ciclo que se autoperpetua e de autoderrota, no qual o estresse eleva a quantidade de cortisol, os níveis altos de cortisol reduzem a sensibilidade neuronal, os neur&ocircnios, ao não reagirem, perdem o controle sobre o eixo HPA, e a glândula suprarrenal, ao carecer de supervisão, continua a segregar cortisol em excesso ” (p. 292).

De uma perspectiva psicossocial sobre as trajetórias internalizadoras das crianças, a investigação demonstra que um funcionamento materno pouco adaptativo está geralmente associado à permissividade das fronteiras do subsistema parental, o que dá lugar a parentificação e aumento, por consequência, dos problemas de externalização das crianças de pais separados. A depressão materna prediz o envolvimento numa relação de confidência com as crianças, sendo que, tendencialmente, essa relação de confidência está associada a problemas de depressão nas crianças53. Por outro lado, crianças envolvidas em separações altamente conflituosas têm de duas a cinco vezes maior probabilidade de apresentar problemas comportamentais e desregulação emocional, quando comparadas com amostras normativas54.

Os distúrbios de externalização contemplam, por seu turno, comportamentos que são encarados como problemáticos, tais como condutas aditivas, impulsividade, hiperatividade ou comportamentos antissociais. Malone et al.55 apontam as crianças do sexo masculino que vivem a separação parental como as que registram mais comportamentos de externalização na escola, sobretudo no ano da separação parental, com uma descida até os níveis basais um ano após a ruptura conjugal, comparativamente às crianças do sexo feminino. Essas condutas são habitualmente associadas a baixos níveis de produção de cortisol. Estudos demonstram, contudo, que essa relação não é linear49,56, podendo encontrar-se níveis elevados de produção de cortisol em crianças identificadas com um distúrbio de externalização.

Psicofisiologia e saúde física

De acordo com o modelo de Troxel et al.9, devem ser considerados os efeitos da cronicidade das respostas de estresse na saúde e, sendo a experiência de separação potencialmente fonte de estressores agudos e cr&ocircnicos, importa compreender as implicações desse acontecimento na saúde e o seu papel no aumento dos sintomas psicopatológicos em crianças filhas de pais separados, quer a curto ou a longo prazo.

Estresse e psicofisiologia

A percepção subjetiva de um elemento estressor no ambiente ativa uma cascata de ações biológicas com a finalidade de produzir uma reação orgânica de sobrevivência de um ponto de vista evolutivo. A informação proveniente dos diversos canais sensitivos, uma vez no tálamo, é encaminhada para estruturas corticais e subcorticais responsáveis pela avaliação emocional dos estímulos, nomeadamente o córtex pré-frontal, a amígdala, o hipocampo, o córtice cingulado anterior e o córtice insular.

Após a avaliação de um evento como nocivo – no caso que nos ocupa, separação parental –, o hipocampo ativa o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA). Os núcleos paraventriculares do hipocampo libertam vasopressina (AVP) e fator libertador de corticotropina (corticotropin-releasing factor, CRF)57 que, por sua vez, ativa a amígdala58, o núcleo accumbens, o sistema nervoso simpático e, finalmente, o eixo pituitário-adrenal. O CRF assinala a hipófise anterior para a produção de adrenocorticotropa (ACTH) e de betaendorfinas. Após a sua produção, o ACTH entra no sistema circulatório (alcançando o máximo de liberação aos 10-15 minutos aproximadamente) e ativa o córtex suprarrenal. A glândula suprarrenal fica encarregada da produção de glucocorticoides (na espécie humana, o cortisol), cujo máximo de liberação somente é alcançado ao fim de 15-30 minutos59, e de mineralcorticoides (aldosterona)60. A função do cortisol centra-se principalmente no reforço da formação de glucose a partir de aminoácidos e em efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores (por exemplo, supressão de citoquinas). Contudo, é um horm&ocircnio pluripotente que atua em diferentes tecidos, regulando inúmeros aspectos do metabolismo, funcionamento e crescimento do organismo.

Desse sistema resulta ainda a secreção pela medula adrenal das catecolaminas noradrenalina e adrenalina, mobilizando energias do organismo para a ação, preparando-o para uma fuga eminente de situações potencialmente adversas (por exemplo, conflito interparental e inconsistência parental), processo que se traduz em aumento do ritmo cardíaco, pressão sanguínea, sudorese, vasoconstrição periférica, aumento da vigilância sensorial, das pupilas e das vias respiratórias, bem como em inibição de funções irrelevantes num momento de fuga ou adaptação, como a digestão ou a ação do horm&ocircnio do crescimento (growth hormone, GH). Essas respostas são rápidas e de curta duração e permitem um aumento dos níveis atencionais que decorre de uma ativação do sistema dopaminérgico mesocortical, sobretudo nas suas projeções no córtex pré-frontal medial59.

A resposta de estresse à separação parental, eficiente e fisiologicamente flexível, é adaptativa a curto prazo. Contudo, uma vez sujeito a estímulos homotípicos ou graves de forma continuada, o organismo das crianças sofre uma quebra na sua capacidade de resposta de retroalimentação, correlacionando-se positivamente com o risco de doença, expresso, por exemplo, num aumento do número de comportamentos associados a estados depressivos, diabetes resistente à insulina, hipertensão, imunossupressão, problemas reprodutores e síndrome de Cushing61. Quando sujeito a estresse cr&ocircnico relacionado com a dissolução conjugal dos pais, um corpo de investigação aponta para um aumento significativo da arborização dendrítica no núcleo basolateral da amígdala capaz de induzir atrofia nos neur&ocircnios piramidais no hipocampo, sobretudo na região CA362,63. Isto, por sua vez, sugere que o estresse cr&ocircnico poderá conduzir a um desequilíbrio do eixo HPA, com uma perda gradual do controle inibitório do hipotálamo e por uma maior ação excitadora exercida pela amígdala.

Por meio de vários ciclos de feedforward, em que o cortisol promove uma maior produção de cortisol, a concentração dos horm&ocircnios do estresse no sangue ajusta-se refinadamente às exigências da situação de estresse, podendo, tal processo, culminar num estado de vigilância e hiper-reatividade. O hipocampo, por ser a área cerebral com mais receptores de glucocorticoides, é também uma área extremamente sensível a uma concentração neurotóxica destas substâncias64. Uma exposição excessiva a cortisol resulta em alterações estruturais e funcionais no hipocampo65,66. O córtex pré-frontal medial e o córtex pré-límbico parecem também apresentar uma remodelação estrutural depois de uma estimulação contínua por cortisol semelhante ao verificado no hipocampo. Estima-se que essas alterações sejam responsáveis por uma redução em 40% dos inputs nesta região, e que isso poderá estar associado a outputs acrescidos por parte da amígdala durante um período de estresse continuado66.

Estresse e imunologia

A maioria dos estudos sobre o efeito do estresse em contexto naturalista com humanos sugere que, em face de situações de estresse (por exemplo, a separação parental), o sistema imunológico exibe sinais de diminuição de competência decorrente da enervação dos tecidos linfáticos, tanto por projeções simpáticas como por projeções nervosas parassimpáticas67. Essa afetação implica uma diminuição da atividade dos linfócitos NK68; a proliferação de linfócitos69-70; a citocidade dos linfócitos71; e um maior número de anticorpos aos vírus herpes69,72. Os estudos em contextos laboratoriais com humanos também parecem apontar para o mesmo tipo de resultados73.

Por outro lado, como demonstram estudos dos efeitos do humor74 ou de outras intervenções dirigidas a reduzir o estresse59, a resposta imunitária poderá variar positivamente dependendo de diferenças individuais (por exemplo, estratégias de coping, personalidade e padrões comportamentais), estados de humor, ou na rede de suporte social.

Todavia, contrastando com as principais e mais antigas investigações no campo da psicoendocrinologia, evidências laboratoriais recentes revelam uma associação positiva entre a exposição laboratorial de estressores e a resposta imunitária contra agentes patogénicos75.

Estresse, separação e imunologia

A separação, por si só, não aumenta a longo prazo a vulnerabilidade para a doença física, a menos que seja experienciada negativamente (associada, por exemplo, ao conflito interparental e psicopatologia depressiva dos pais) ou que resulte na perda de contato com um dos progenitores9.

O relato de conflito interparental associa-se a um aumento na procura de serviços de saúde76 e a um aumento de sintomas somáticos e de doença física a curto77,78 e longo prazos79. Paralelamente a estes registros, Ballard e colaboradores80 encontraram repercussões no nível fisiológico em crianças de famílias conflituosas, nomeadamente o aumento da pressão sanguínea e dos níveis de catecolaminas na urina. Recentemente, El-Sheikh & Harger81 demonstraram que filhos de pais altamente conflituosos apresentam um aumento da reatividade cardíaca quando expostos laboratorialmente a discussões registradas em formato áudio. Similarmente, um outro estudo reporta elevados níveis de cortisol na corrente sanguínea de crianças habituadas a conflito parental e invulgares picos de cortisol em resposta a situações de punição e discussão82. O conflito parental interfere ainda com a resposta parassimpática, provavelmente associado a interações desadaptativas com o ambiente83.

A relação, a longo prazo, entre a disrupção na prestação de cuidados, sobretudo associada a uma diminuição significativa do tempo de contato com um dos progenitores e a funções fisiológicas, é descrita principalmente em termos do aumento da pressão sanguínea84 e de alterações na atividade do eixo HPA2. Contudo, nesse nível, Saler & Skolnick85 argumentam que essas repercussões negativas a longo prazo aumentam quando a qualidade relacional com o progenitor presente na vida diária da criança está afetada.

Como já foi referido, a depressão associada a um processo de separação também é fator de risco nas perturbações de internalização e de externalização em crianças e adolescentes30. Contudo, não é ainda clara a repercussão de psicopatologia depressiva parental na saúde física e na resposta fisiológica ao estresse da criança a curto e longo termos. Alguns estudos têm sido desenhados com vistas a tornar mais clara essa relação, evidenciando elevados níveis basais de cortisol em crianças com mães deprimidas86,87, assim como respostas exacerbadas de cortisol nas respostas fisiológicas ao estresse88,89.

Resumidamente, colocou-se em evidência um conjunto robusto de investigação focada nos efeitos da separação na saúde física e adaptação psicossocial das crianças. A maioria desses estudos encontrou uma relação significativa entre a separação e os fatores de risco a ela associados, com resultados desenvolvimentais menos ajustados em filhos de pais separados. Tal como descrito pelo modelo de Troxel & Matthews9, a presente revisão apresentou e descreveu os mecanismos psicobiológicos que são responsáveis pelo reflexo negativo na saúde física do referido estressor psicossocial. Em conclusão, são apresentadas, na Tabela 2, as principais consequências da dissolução conjugal na saúde e nos comportamentos de saúde nos filhos de pais separados.

Considerações finais

O presente artigo descreveu o impacto da separação no desenvolvimento psicológico, nas respostas fisiológicas de estresse, na saúde física e na psicopatologia das crianças. Pode-se então concluir que comportamentos psicopatológicos apresentados por crianças poderão encontrar a sua gênese num ambiente familiar conflituoso, pautado por práticas parentais desajustadas às suas exigências, resultado de uma transição familiar desadaptativa. Este mesmo meio, rico em estressores susceptíveis de cronicidade, facilmente interfere na resposta fisiológica ao estresse, o que, por sua vez, tem impacto na saúde física79 e psicológica da criança46,55.

Contudo, não é a principal finalidade desta revisão levantar hipóteses conceptuais que deem conta das visíveis relações entre essas dimensões. Este tema é bastante recente no campo da investigação, pelo que não existem estudos transversais ou longitudinais que agrupem e analisem a transação entre as referidas variáveis. Consequentemente, será necessário, no futuro, desenvolver estudos com designs metodológicos mais robustos que visem estudar as interligações e os processos de causalidade entre a separação, o nível desenvolvimental das crianças, os substratos psicofisiológicos do estresse, os índices de saúde física e a sintomatologia psicopatológica, tendo como objetivo contribuir para a união do conhecimento empírico sobre o impacto da separação nos percursos desenvolvimentais das crianças.

O desenvolvimento psicológico das crianças não é afetado pela separação per se. Clarke-Stewart et al., por exemplo, descobriram que, na sua amostra constituída por crianças de até 3 anos, as crianças inseridas em famílias intactas apresentavam melhores desempenhos nas capacidades sociais e cognitivas, na segurança da vinculação e menores problemas comportamentais do que as crianças de famílias com pais separados. No entanto, ao serem controladas as variáveis do nível acadêmico das mães, do grau de conflito interparental, da condição financeira da família, as diferenças desenvolvimentais foram reduzidas significativamente, não havendo, então, diferenças entre as crianças dos dois grupos108. Orientados por esta linha de investigação, vários estudos têm reforçado e sustentado que a separação por si só não é sin&ocircnimo automático de desadaptação; serão variáveis associadas à ecologia familiar que irão causar, manter ou intensificar trajetórias desenvolvimentais desajustadas e não propriamente a separação como ato isolado109. Aliás, a dissolução conjugal contribui, sob determinadas circunstâncias, para o aumento do bem-estar e dos níveis de saúde física das crianças110,111.

Através das várias evidências apresentadas, é essencial sublinhar a existência de uma diversidade nos processos e respostas desenvolvimentais à separação, não sendo correto, de acordo com os dados da investigação, afirmar-se que exista um único padrão de ajustamento à separação. É inquestionável que, na maioria dos casos, as crianças com díades parentais divorciadas confrontam-se com mais estressores e demonstram mais problemas nas interações familiares e na adaptação pessoal do que crianças em famílias intactas. No entanto, a grande maioria dessas crianças são resilientes e têm capacidade de absorver o impacto da separação nas suas vidas e voltar aos níveis de adaptação anteriores ao surgimento do estressor. E inclusive, em alguns casos, a separação parental pode funcionar como alavanca para trajetórias desenvolvimentais mais benéficas, promotoras de um desenvolvimento ótimo112.

Agradecimentos
Os autores agradecem a Patrícia Silva, bióloga e doutoranda em Psicologia Clínica no Laboratório de Neuropsicofisiologia da Escola de Psicologia da Universidade do Minho, pela adaptação ortográfica do presente artigo ao português do Brasil.

Referências

1. Levine S, Haltmeyer GC, Kaas GG, Penenberg VH. Physiological and behavioral effects of infantile stimulation. Physiol Behav. 1967;2:55–63. [crossref]

2. Bloch M, Peleg I, Koren D, Aner H, Klein E. Long-term effects of early parental loss due to divorce on the HPA axis. Horm Behav. 2007;5:516-23. [pubmed/open access] [crossref]

3. Luecken L, Lemery K. Early caregiving and physiological stress responses. Clin Psychol Rev. 2004;24:171-91. [pubmed/open access] [crossref]

4. Meinlschmidt G, Heim C. Decreased cortisol awakening response after early loss experience. Psychoendocrinology. 2005;30:568-76. [pubmed/open access] [crossref]

5. Hetherington EM, Kelly J. For better or for worse: divorce reconsidered. New York: Norton; 2002.

6. Clarke-Stewart A, Brentano C. Divorce, causes and consequences. New Haven: Yale University Press; 2006.

7. Amato PR. Children of divorce in the 1990s: an update of the Amato and Keith (1991) meta-analysis. J Fam Psychol. 2001;15:355-70. [pubmed/open access] [crossref]

8. Amato PR, Keith B. Parental divorce and the well-being of children: a meta-analysis. Psychol Bull. 1991;110:26-46. [pubmed/open access] [crossref]

9. Troxel WM, Matthews KA. What are the costs of marital conflict and dissolution to children’s physical health? Clin Child Fam Psychol Rev. 2004;7:39-57. [pubmed/open access] [crossref]

10. Hetherington EM. Divorce and the adjustment of children. Pediatr Rev. 2005;26:163-9. [pubmed/open access] [crossref]

11. Hetherington EM, Bridges M, Insabella GM. What matters? What does not? Five perspectives on the association between marital transitions and children’s adjustment. Am Psychol. 1998;53:167-84. [pubmed/open access] [crossref]

12. Hetherington EM, Stanley-Hagan M, Anderson ER. Marital transitions: a child’s perspective. Am

Psychol. 1989;44:303-12. [pubmed/open access] [crossref]

13. Kelly J, Emery R. Children’s adjustment following divorce: risk and resilience perspectives. Family Relations. 2003;52:352–62. [crossref]

14. Sobolewski J, Amato P. Parents’ discord and divorce, parent-child relationships and subjective well-being in early adulthood. Social Forces. 2007;85:1105-24. [crossref]

15. Carlson M, Corcoran M. Family structure and children’s behavioral and cognitive outcomes. J Marriage Fam. 2001;63:779–92. [crossref]

16. Teachman J, Paach K. Financial impact of divorce on children and their families. Future Child. 1994;4:63-83. [pubmed/open access] [crossref]

17. Fischer T. Parental divorce and children’s socio-economic success: conditional effects of parental resources prior to divorce, and gender of child. Sociology. 2007;41:475-95. [crossref]

18. Emery RE. Interparental conflict and the children of discord and divorce. Psychol Bull. 1982;92:310-30. [pubmed/open access] [crossref]

19. Wolchik SA, Wilcox KL, Tein JY, Sandler IN. Maternal acceptance and consistency of discipline as buffers of divorce stres

sors on children’s psychological adjustment problems. J Abnorm Child Psychol. 2000;28:87-102. [pubmed/open access] [crossref]

20. Campana K, Henderson S, Stolberg A, Schum L. Paired maternal and parental parenting styles, child custody and children’s emotional adjustment to divorce. J Divorce & Remarriage. 2008;48:1-20. [crossref]

21. Kelly JB. Children’s adjustment in conflicted marriage and divorce: a decade review of research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:963-73. [pubmed/open access] [crossref]

22. Feinberg M. The internal structure and ecological context of coparenting: a framework for research and intervention. Parent Sci Pract. 2003;3:85-131. [crossref]

23. Macie KM. Influence of co-parenting and marital status on young adult adjustment [tese]. Virginia: Virginia Commonwealth University; 2002.

24. Maccoby E, Depner C, Mnookin R. Coparenting in the second year after divorce. J Marriage Fam. 1990;52:141-55. [crossref]

25. Hetherington EM. An overview of the Virginia longitudinal study of divorce and remarriage with a focus on early adolescence. J Fam Psychol. 1993;7:39-56. [crossref]

26. Hetherington EM. The influence of conflict, marital problem solving and parenting on children’s adjustment in nondivorced, divorced and remarried families. In: Clarke-Stewart A, Dunn J, editores. Families count – effects on child and adolescent development. New York: Cambridge University Press; 2006. p. 203-37

27. McIntosh JE. Enduring conflict in parental separation: pathways of impact on child development. J Fam Studies. 2003;9:63-80. http://jfs.e-contentmanagement.com/archives/vol/9/issue/1/article/91/enduring-conflict-in-parental-separation. Acesso: 23/09/2009.

28. Buchanan C, Heiges K. When conflict continues after the marriage ends: effects of postdivorce conflict on children. In: Grych H, Fincham F, editores. Interparental conflict and child development. New York: Cambridge University Press; 2001. p.: 337-62.

29. Schoppe S, Mangelsdorf S, Frosch C. Coparenting, family process, and family structure: implications for preschoolers’ externalizing behavior problems. J Fam Psychol. 2001;15:526–45. [pubmed/open access] [crossref]

30. Langrock, AM, Compas BE, Keller G, Merchant, MJ, Copeland ME. Coping with the stress of parental depression: parents’ reports of children’s coping, emotional, and behavioral problems. J Clin Child Adolesc Psychol. 2002;31:312–24. [pubmed/open access] [crossref]

31. Barber B, Demo D. The kids are alright (at least most of them): links between divorce and dissolution and child well-being. In: Fine M, Harvey JP, editores, Handbook of divorce and relationship dissolution. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers; 2006. p.: 289-331.

32. Lovejoy MC, Graczyk PA, O’Hare E, Neuman G. Maternal depression and parenting behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2000;20:561-92. [pubmed/open access] [crossref]

33. Pilowsky D, Wickramaratne P, Nomura Y, Weissman M. Family discord, parental depression, and psychopathology in offspring: 20-year follow up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:425-60. [pubmed/open access] [crossref]

34. Kerig P. Revisiting the construct of boundary dissolution: a multidimensional perspective. In: Kerig P, editor. Implication of parent-child boundary dissolution for developmental psychopathology. New York: Routledge; 2006. p. 5-42.

35. Peris T, Emery R. Redefining the parent-child relationship following divorce: examining the risk for boundary dissolution. In: Kerig P, editor. Implication of parent-child boundary dissolution for developmental psychopathology. New York: Routledge; 2006. p. 169-90.

36. Noller P, Feeney J, Sheehan G, Darlington Y, Rogers C. Conflict in divorcing and continuosly married families: a study of marital, parental-child and sibling relationships. J Divorce & Remarriage. 2008;49:1-24. [crossref]

37. Sturge-Apple ML, Davies PT, Cummings EM. Impact of hostility and withdrawal in interparental conflict on parental emotional unavailability and children’s adjustment difficulties. Child Dev. 2006;77:1623-41. [pubmed/open access] [crossref]

38. Bradford K, Vaughn L, Barber B. When there is conflict: interparental conflict, parent-child conflict, and youth problem behaviors. J Fam Issues. 2008;29:780-805. [crossref]

39. Grych J. Interparental conflict as a risk factor for child maladjustment: implications for the development of prevention programs. Fam Court Rev. 2005;43:97-108. [crossref]

40. Sturge-Apple M, Davies P, Winter M, Cummings E, Schermerhorn A. Interparental conflict and children’s school adjustment: the explanatory role of children’s internal representations of interparental and parent-child relationships. Dev Psychol. 2008;44:1678-90. [pubmed/open access] [crossref]

41. Johnston J. Developing and testing a group intervention for families at impasse. California: Center for the Family in Transition; 1998.

42. Schick A. Behavioral and emotional differences between children of divorce and children from intact families: clinical significance and mediating processes. Swiss J Psychol. 2002;61:5-14. [crossref]

43. Biblarz T, Gottainer G. Family structure and children’s success: a comparison of widowed and divorced single-mother families. J Marriage Fam. 2000;62:533-48. [crossref]

44. Bertram A. The relationship of parent involvement and post-divorce adjustment to the academic achievement and achievement motivation of school-aged children [tese]. Stillwater: Oklahoma State University; 2006.

45. Jeynes W. Effects of parental involvement and family structure on the academic achievement of adolescents. Marriage Fam Rev. 2005;37:99-116. [crossref]

46. Landsford J, Malone P, Castellino D, Dodge K, Pettit G, Bates J. Trajectories of internalizing, externalizing, and grades for children who have and have not experienced their parents’ divorce or separation. J Fam Psychol. 2006;20:292-301. [pubmed/open access] [crossref]

47. Turk J, Graham P, Verhulst F. Child and adolescent psychiatry: a developmental approach. Oxford: Oxford University Press; 2007.

48. Gold PW, Goodwin FK, Chrousos GP. Clinical and biochemical manifestations of depression. Relation to the neurobiology of stress (2). N Engl J Med. 1988;319:413-20. [pubmed/open access]

49. Dozier M, Manni M, Gordon MK, Peloso E, Gunnar MR, Stovall-McClough KC, et al. Children’s diurnal production of cortisol: an exploratory study. Child Maltreat. 2006;11:189-97. [pubmed/open access] [crossref]

50. Niehoff D.Psicobiologia de la Violencia. Madrid: Ariel; 2000.

51. Cicchetti D, Rogosch FA. The impact of child maltreatment and psychopathology on neuroendocrine functioning. Dev Psychopathol. 2001;13:783-804. [pubmed/open access]

52. Schiefelbein V, Susman E. Cortisol levels and longitudinal cortisol change as predictors of anxiety in adolescents. Journal of Early Adolescence. 2006;26:397-413. [crossref]

53. Brown S. Family structure and child well-being: the significance of parental cohabitation. J Marriage Fam. 2004;66:351-67. [crossref]

54. Cummings EM, Davies PT. Children and marital conflict: the impact of family dispute and resolution. New York: Guilford Press; 1994.

55. Malone PS, Lansford JE, Castellino DR, Berlin LJ, Dodge KA, Bates JE, et al. Divorce and child behavior problems: applying latent change score models to life event data. Structural Equation Modeling. 2004;11:401-23. [crossref]

56. Graham Y, Heim C, Goodman S, Miller A, Nemeroff C. The effects of neonatal stress on brain development: implications for psychopathology. Dev Psychopathol. 1999;11:545-65. [pubmed/open access] [crossref]

57. Gunnar M, Quevedo K. The neurobiology of stress and development. Annu Rev Psychol. 2007;58:145-73. [pubmed/open access] [crossref]

58. Schneiderman N, Ironson G, Siegel SD. Stress and health: psychological, behavioral, and biological determinants. Annu Rev Clin Psychol. 2005;1:607-28. [pubmed/open access] [crossref]

59. Sandi C, Calés L. Estrés: consequências psicológicas, fisiológicas y clínicas. Madrid: Sanz y Torres, 2000.

60. Selva J. Psicofisiologia. Madrid: Sinteses Psicologia; 1995.

61. Ramos R. Acontecimentos de vida na infância e percepção de stresse na adultez [dissertação]. Braga: Universidade do Minho; 2004.

62. Vyas A, Mitra R, Shankaranarayana Rao BS, Chattarji S. Chronic stress induces contrasting patterns of dendritic remodeling in hippocampal and amygdaloid neurons. J Neurosci. 2002;22:6810-8. [pubmed/open access]

63. Lucassen P, Vollmann-Honsdorf G, Gleisberg M, Czéh B, de Kloet R, Fuchs E. Chronic psychosocial stress differentially affects apoptosis in hippocampal subregions and cortex of the adult tree shrew. Eur J Neurosci. 2001;14:161-6. [pubmed/open access] [crossref]

64. Kim JJ, Diamond DM. The stressed hippocampus, synaptic plasticity and lost memories. Nat Rev Neurosci. 2002;3:453-62. [pubmed/open access]

65. Boyer P. Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;(406):24-9. [pubmed/open access]

66. King SL, Hegadoren KM. Stress hormones: how do they measure up? Biol Res Nurs. 2002;4:92-103. [pubmed/open access]

67. Felten SY, Olschowka J. Noradrenergic sympathetic innervation of the spleen: II. Tyrosine hydroxylase (TH)-positive nerve terminals form synapticlike contacts on lymphocytes in the splenic white pulp. J Neurosci Res. 1987;18:37-48. [pubmed/open access] [

A síndrome de Turner acomete apenas indivíduos do sexo FEMININO, uma vez que consiste em uma alteração genética dotipo 45 X0, ou seja, há ausência do segundo cromossomo sexual X ou Y.

Essa síndrome não tem causa conhecida e não foi identificada relação com idade dos pais ou fatores hereditários. Porém, a grande maioria dos fetos portadores da síndrome são abortados espontaneamente.

O diagnóstico é feit através do estudo do cariótipo, fazendo-se a análise e o estudo dos cromossomos. Considera-se que 1/3 desses pacientes apresentam mosaicos, isto é, células normais misturadas a células X0, determinando assim características mais suaves do que as descritas adiante. Algumas meninas apresentam apenas certo grau de infertilidade e podem até apresentar estatura normal.

Síndrome de Turner – X0

Na foto acima, podemos identificar uma menina de 14 anos, sem deficiência mental, com baixa estatura importante, sem sinais púberes,presença de septo lateral no pescoço (excesso de pele que dá impressão de pescoço curto), uma leve escoliose.

Essas crianças tem esperança média de vida normais, mas em todas elas DEV-SE fazer um estudo genético para detecção de mosaicos – particularmente os de linha celular XY, que estão frequentemente associados com tumores de ovário.

Também devem ser investigadas patologias renais, oculares, cardiovasculares e hormonais.

Asthma in early life: is the hygiene hypothesis correct?
Scott T. Weiss

doi:10.2223/JPED.1857

Desde os estudos originais no final da década de 1980, literalmente centenas de estudos de coorte de nascimento objetivaram documentar o papel da infecção respiratória e susceptibilidade genética no desenvolvimento de asma nas etapas iniciais da vida, incluindo o artigo nesta edição que observa a sibilância na Região Sul do Brasil e explica os resultados com base na hipótese da higiene1.

Conforme formulada originalmente por Strachan, a hipótese da higiene sugeria que irmãos mais jovens apresentavam menos rinite alérgica do que seus irmãos mais velhos, porque tinham infecções mais freqüentes e, portanto, menos alergia2. Von Mutius e outros popularizaram esta hipótese como a explicação para a epidemia de asma3. No meu modo de ver, há dados contraditórios substanciais sugerindo que tanto a hipótese da higiene em si quanto sua capacidade de explicar a epidemia de asma estão corretas.

- Ponto 1: Embora haja uma relação ecológica entre o declínio de todas as infecções e o aumento de doenças de células T do subtipo helper 2 (Th2), a hipótese da higiene não explica porque as doenças auto-imunes de células T do subtipo helper 1 (Th1) aumentaram no mesmo intervalo de tempo que as doenças Th2.

- Ponto 2: Conforme apontado por Platts-Mills e outros, o declínio em doenças infecciosas é um resultado de antibióticos, melhores condições de moradia e melhor qualidade da água, e este declínio antecipou em muitos anos a epidemia de doenças auto-imunes Th1 e Th24.

- Ponto 3: Existem muitas evidências de que os pulmões de crianças suscetíveis à asma e à infecção respiratória são anormais ANTES da ocorrência de qualquer infecção. Dessa forma, danos pulmonares simplesmente não são o resultado do processo infeccioso5,6.

- Ponto 4: Não há evidências de que tenha ocorrido qualquer redução real de número, incidência ou tipo de infecções respiratórias virais ao longo do período de 30 anos em que a prevalência de asma aumentou.

- Ponto 5: Todo o fenômeno da epidemia de doença auto-imune poderia ser explicado por um fator que vem se alterando ao longo do período de 40 anos em que a doença auto-imune aumentou, o que poderia estar associado à ocorrência de infecção e à doença auto-imune Th1 e Th2.

- Ponto 6: A hipótese da higiene não pode explicar as altas taxas de asma entre a população urbana pobre nos EUA e em outros países industrializados.

- Ponto 7: A hipótese da higiene não pode de fato explicar a associação entre epidemia de asma e a industrialização e o gradiente rural-urbano no risco à doença.

A meu ver, a deficiência de vitamina D em grávidas e em seus filhos é a provável explicação para a maior parte do que vimos em relação ao aumento da incidência e prevalência de asma nas etapas iniciais da vida7-10. Ela explica a associação com a infecção, pois a deficiência de vitamina D está associada ao aumento de ocorrência e gravidade de infecção.

Ela explica por que os pulmões estão anormais antes da infecção, uma vez que em modelos animais de deficiência de vitamina D o desenvolvimento pulmonar se encontra anormal. Ela explica as diferenças entre urbano e rural e entre brancos e negros na prevalência de asma e as diferenças na prevalência entre países industrializados e rurais, pois essas tendências refletem as tendências epidemiológicas da deficiência de vitamina D. Tendências foram exacerbadas pela eliminação da suplementação com óleo de fígado de bacalhau durante a gravidez e em crianças pequenas, por maior tempo em local fechado e pelo aumento do uso de protetor solar.

O que é necessário para testar a hipótese de que a causa real da epidemia de asma é a deficiência de vitamina D em grávidas e em seus filhos, e não alterações nas taxas de infecção? Em primeiro lugar, são necessários estudos observacionais com medições cuidadosas de exposição. Para isso, questionários de freqüência alimentar e níveis de vitamina D precisam ser realizados em estudos de coorte de nascimento e no seguimento de crianças. É provável que cerca de 70% de todas as grávidas tenham deficiência de vitamina D, e que esses estudos observacionais possam ter um viés nulo considerável. Finalmente, serão necessários ensaios randomizados e controlados de doses suficientes de vitamina D dadas a grávidas em comparação com multivitaminas para testar essa hipótese. Ensaios como esses estão atualmente sendo conduzidos em diversos locais em nível internacional, e aguardamos seus resultados.

Scott T. Weiss – MD, MS. Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Director, Center for Genomic Medicine, Boston, MA, USA. Director, Program in Bioinformatics, Boston, MA, USA. Associate director, Channing Laboratory, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA.

Letícia Lima Leão^I; Marcos José Burle de Aguiar^II

^IMestre, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG. Especialista em Genética Médica e Pediatria. Membro, Serviço de Genética, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte, MG
^IIDoutor, UFMG, Belo Horizonte, MG. Especialista em Genética Médica e Pediatria. Professor associado, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG. Vice-diretor, Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico (NUPAD), Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

Introdução

A triagem neonatal foi proposta pelo Dr. Robert Guthrie em 1963¹. O método proposto, e depois amplamente utilizado em todo o mundo, foi um ensaio de inibição bacteriana realizado em amostras de sangue seco, colhidas em papel-filtro, para detecção das concentrações de fenilalanina. O tratamento da fenilcetonúria baseado na restrição de fenilalanina na dieta já era conhecido 1 década antes, mas se realizado após início dos sintomas da doença, não revertia os danos neurológicos. Guthrie tinha como objetivo identificar indivíduos com fenilcetonúria em fase pré-sintomática para realizar o tratamento mais precocemente.

Posteriormente, várias outras doenças metabólicas, endócrinas, hematológicas e infecciosas foram acrescentadas ao painel de triagem. As doenças mais triadas em todo o mundo são: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, galactosemia, deficiência de biotinidase, hiperplasia adrenal congênita, doença do xarope de bordo, deficiência de desidrogenase acil-coenzima A de cadeia média (MCAD) e tirosinemia².

As doenças triadas em cada país, ou mesmo nas diversas regiões ou estados de um mesmo país, variam muito, dependendo de decisões de políticas de saúde baseadas em aspectos epidemiológicos, étnicos, sociais, econômicos e éticos. O pediatra pode informar-se sobre o painel de doenças triadas nas várias partes do mundo através do site da Sociedade Internacional de Triagem Neonatal (International Society for Neonatal Screening – ISNS): http://www.isns-neoscreening.org/. Neste site, são encontradas informações úteis, protocolos e recomendações sobre a triagem neonatal e links para diversas sociedades de triagem neonatal do mundo³.

Uma grande mudança ocorreu nos anos 1990, quando se iniciou o uso da espectrometria de massa em tandem (MS/MS) para análise quantitativa de aminoácidos e acilcarnitinas em papel-filtro. Por esse método, são hoje diagnosticadas doenças do metabolismo dos aminoácidos, da oxidação de ácidos graxos e acidemias orgânicas. É possível realizar a triagem para mais de 40 doenças metabólicas em uma única amostra de sangue, em aproximadamente 2 minutos^2,4-9.

Hoje, a triagem neonatal é a iniciativa de saúde pública e de pediatria preventiva, ligada à genética, mais conhecida e utilizada em todo o mundo^10-12. Também no Brasil, trata-se da maior iniciativa do Sistema Único de Saúde (SUS) na área de genética. Embora o pediatra e o médico de família tenham um papel proeminente para o seu sucesso, a participação de ambas as especialidades nos programas existentes em todo o mundo ainda é pequena^2,12-15. Neste trabalho, fizemos uma revisão e atualização da literatura sobre os aspectos mais importantes da triagem neonatal para o pediatra, com o objetivo de formar uma opinião crítica sobre a mesma, ampliar a sua participação no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), do Ministério da Saúde, e intervenção nos testes de triagem privados existentes no país.

Conceito de triagem neonatal

Triagem significa separação, escolha. Os testes de triagem neonatal não são diagnósticos. Eles separam a população de recém-nascidos em dois grupos: um constituído por aqueles que podem ter uma doença, outro por aqueles que não devem tê-la⁶. Para que se realize a triagem neonatal, é necessário, portanto, que exista um teste adequado com alta sensibilidade (capacidade de identificar corretamente aqueles que têm a doença, ou seja, sem ou com pouquíssimos falso-negativos) e razoável especificidade (capacidade de identificar corretamente aqueles que não têm a doença, ou seja, com poucos falso-positivos)^11,16.

Critérios para programas de triagem neonatal

Os critérios habitualmente usados para programas de triagem, em geral, seguem aqueles propostos por James Wilson e Gunnar Jungner em 1968, em documento publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). São eles: a condição a ser triada deve ser um importante problema de saúde; a história natural da doença deve ser bem conhecida; deve existir um estágio precoce identificável; o tratamento em estágio precoce deve trazer benefícios maiores do que em estágios posteriores; um teste adequado deve ser desenvolvido para o estágio precoce; o teste deve ser aceitável pela população; intervalos para repetição do teste devem ser determinados; a provisão dos serviços de saúde deve ser adequada para a carga extra de trabalho clínico resultante da triagem; os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, devem ser menores do que os benefícios¹⁷.

A triagem neonatal nem sempre consegue seguir todos esses critérios, uma vez que o grupo de doenças é muito heterogêneo e estudos controlados randomizados são difíceis de executar, por serem algumas delas muito raras^5,18.

Características da triagem neonatal

A triagem neonatal não é a simples realização de testes para identificar concentrações de substâncias no sangue. É mais, também, que um sistema público que assegure que cada resultado esteja ligado a um determinado recém-nascido, o qual, subseqüentemente, receberá um teste diagnóstico e, se indicado, será encaminhado para o tratamento adequado. Triagem neonatal é um sistema de cinco etapas, habitualmente organizado e conduzido pelo sistema público de saúde, que tem as condições e a autoridade necessárias à execução da triagem universal e no qual o pediatra desempenha um papel importante^{2,13,14,17,19-21}.

A primeira etapa compreende o teste de triagem propriamente dito. O objetivo é a triagem universal, ou seja, que todos os recém-nascidos sejam triados. As atuações do obstetra e do pediatra são fundamentais nesta fase. Os pais precisam saber da existência da triagem neonatal e ser orientados previamente sobre: os benefícios da detecção precoce das doenças a serem triadas e quais são elas; os riscos existentes para o recém-nascido que não é submetido ao teste; a idade adequada para sua realização; a necessidade de exames confirmatórios posteriores para os que forem positivos; a possibilidade de falso-positivos; o processo de acompanhamento e recebimento dos resultados^2,21.

O pediatra deve estar atento aos fatores que podem influenciar os resultados, como idade inadequada para coleta (recomenda-se entre 3 e 7 dias de vida no Brasil), prematuridade, dieta, transfusões e nutrição parenteral total².

A segunda etapa, no Brasil denominada de busca ativa, é o acompanhamento do resultado e localização do recém-nascido e sua família, principalmente se o resultado for alterado, já que o tempo para início do tratamento é crucial para que a mortalidade, morbidade e seqüelas sejam prevenidas. Os resultados anormais devem ser comunicados, o mais rápido possível, para que os testes diagnósticos sejam realizados. O pediatra deve dar suporte à família com informações sobre o significado do resultado positivo da triagem, a possibilidade de falso-positivos e o encaminhamento dos exames confirmatórios^22,23. A primeira conduta do pediatra ao receber um resultado alterado da triagem é confirmar se a criança está bem e assintomática. Uma criança que não está bem deve ser avaliada urgentemente, ou pode mesmo necessitar de internação para terapia de suporte, ou específica²⁴.

Também é necessário estar atento para a comunicação dos resultados negativos. Não se deve adotar a política de que a ausência de notícia significa boa notícia²⁰. A realização da triagem cria expectativa na família e ela tem o direito de saber o resultado o mais rapidamente possível.

A terceira etapa é a realização dos testes diagnósticos, que variam de acordo com a doença e que, freqüentemente, requerem laboratórios especializados. Nesta etapa, diferenciam-se os resultados positivos dos falso-positivos²⁰. O pediatra necessitará receber orientações dos centros de referência das doenças e, muitas vezes, encaminhá-las para tratamento em longo prazo.

A quarta etapa diz respeito ao tratamento, que muitas vezes é por toda a vida. O acompanhamento por equipes multidisciplinares é necessário em grande parte das doenças, em conjunto com o atendimento regular feito pelo pediatra de referência, que tem maiores oportunidades de contato com a família e o paciente. Para tal, o pediatra precisará manter-se informado sobre os aspectos fisiopatológicos, clínicos e psicossociais relativos à doença. O aconselhamento genético é também constituinte desta etapa, incluindo detecção dos portadores na família, risco de recorrência para outros filhos do casal e possibilidade de diagnóstico pré-natal em futuras gestações^2,21,25.

A quinta etapa é a avaliação periódica de todas as etapas e componentes do sistema: validação dos testes utilizados, verificação da eficiência da busca ativa e intervenção, verificação do benefício para o paciente, a família e a sociedade. É a etapa referente à avaliação crítica do sistema, que deve ser constante. Nesta etapa, verificam-se a cobertura populacional, os tempos consumidos em cada etapa, detectando obstáculos à realização precoce do diagnóstico e tratamento. Verificam-se a eficácia do tratamento e as dificuldades encontradas para sua efetivação e manutenção. Verifica-se o impacto dos diagnósticos sobre as famílias. Verificam-se os efeitos da triagem na população^2,21,25.

O American College of Medical Genetics (ACMG) recomenda uma sexta etapa: a educação dos profissionais e do público^2,26.

Estas características demonstram que a triagem neonatal é mais do que realizar testes laboratoriais. É um sistema complexo, e para o seu êxito é imprescindível a participação do sistema de saúde.

Consentimento livre e esclarecido

Com a introdução de testes de DNA na triagem neonatal, consumidores, profissionais de saúde e formuladores de políticas de saúde começaram a propor a introdução do termo de consentimento livre e esclarecido tanto para a realização dos testes de triagem como para o destino da amostra coletada. Não existe um consenso, mas os especialistas reconhecem os benefícios do termo de conhecimento livre e esclarecido antes do teste como um instrumento para a educação dos pais^2,27. Com a capacidade de extrair DNA do papel-filtro e realizar testes de DNA, é necessário que os pais saibam a destinação do material colhido de seu filho.

Benefícios e riscos da triagem neonatal

A triagem neonatal apresenta benefícios e riscos. Entre os benefícios está a detecção de doenças graves e tratáveis antes do aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas como retardo mental, ou mesmo o óbito. Outro benefício é a identificação dos portadores de algumas doenças, possibilitando o aconselhamento genético e a reprodução consciente.

Os riscos mais considerados são: deixar de identificar alguns (poucos) recém-nascidos afetados (falso-negativos), causar ansiedade aos genitores nos casos falso-positivos, detectar alguns casos de falsa paternidade, detectar doenças para as quais o tratamento não é efetivo.

É necessário ter em conta que, para algumas doenças, existem variantes que só se manifestam mais tardiamente na vida e levam a diagnósticos falso-negativos.

Triagem por espectrometria de massa em tandem

A MS/MS é um sistema em que dois espectrômetros de massa são colocados em seqüência e separados por uma câmara de colisão. O sangue coletado em papel-filtro é eluído e ionizado por eletrospray. Os íons são separados por carga no primeiro espectrômetro, selecionados por um programa de computador e passam para a câmara de colisão, onde são fragmentados. Os fragmentos passam para o segundo espectrômetro, onde são analisados e identificados de acordo com a sua massa^4,8,19,24.

Todo o processo de análise leva cerca de 2 minutos e, ao final, mais de 40 doenças metabólicas podem ser identificadas, a partir de uma única amostra⁸, dentre elas aminoacidopatias, defeitos de oxidação de ácidos graxos e acidemias orgânicas. Isso possibilita diagnóstico precoce e tratamento pré-sintomático de muitas doenças metabólicas. No entanto, existem dúvidas sobre a eficácia do tratamento de algumas doenças, a história natural de outras, relação custo-benefício e ética^17,28.

Da mesma forma que outros programas de triagem neonatal, a triagem expandida usando MS/MS não foi estabelecida a partir de estudos controlados que documentassem sua eficácia, mas em função de que a evolução das doenças metabólicas, sem diagnóstico precoce, é uniformemente ruim. Além disso, a tecnologia tornou-se disponível e economicamente viável, facilitando sua aplicação^7,24.

A detecção de doenças raras e pouco familiares para o pediatra, a necessidade de acompanhamento imediato, logística complicada, agilidade para realizar exames confirmatórios, tratamento especializado e a necessidade de evitar ansiedade familiar demandam desenvolver uma rede bem organizada, ligando o sistema de triagem a um serviço de doenças metabólicas adequadamente estruturado²⁹.

Existe hoje grande controvérsia sobre quantas e quais doenças devam ser triadas por esse método. Alguns autores defendem a realização do maior número possível de diagnósticos, considerando que, para o pediatra, a essência da especialidade é a realização da medicina preventiva e que, mesmo nas doenças em que não há tratamento, é importante para a família saber o diagnóstico e receber aconselhamento genético adequado^4,30,31. Outros autores consideram que não há informações suficientes sobre a eficácia das triagens ampliadas e que faltam pesquisas bem conduzidas sobre o tratamento das doenças. Questionam a estratégia de oferecer resultados sobre um grande número de doenças para as quais há pouca ou nenhuma evidência de benefícios para os afetados^32,33.

Alguns aspectos desfavoráveis considerados são o nível de estresse desencadeado nas famílias das crianças com resultados falso-positivos³⁴ e aumento dos custos de longo prazo, sem que se saiba, até o momento, se compensam os benefícios.

Algumas das causas de falso-positivos na triagem por MS/MS são a prematuridade, suplementação dietética com triglicérides de cadeia média ou carnitina^35,29, além de variações fisiológicas nos níveis dos analitos, nutrição parenteral e uso de antibióticos que contenham ácido piválico, o que pode sugerir acidemia isovalérica^19,36. Tirosina freqüentemente está elevada em prematuros e mesmo em crianças a termo, sem que ocorra defeito no metabolismo desse aminoácido. A deficiência materna de vitamina B12 altera o perfil de acilcarnitinas do recém-nascido, sugerindo acidemia propiônica. As alterações desaparecem com a reposição da vitamina²⁴.

Falso-negativos podem ocorrer dependendo da idade em que a amostra foi colhida, porque os analitos apresentam diferenças no perfil pós-natal³⁷. Níveis normais no período neonatal podem ocorrer, por exemplo, na homocistinúria. O diagnóstico da acidemia glutárica tipo I torna-se difícil, porque os metabólitos de interesse para análise podem permanecer normais quando os afetados estão fora da crise aguda²⁴.

Uma doença que tem sido considerada adequada para triagem por praticamente todos os países que têm acesso à tecnologia MS/MS é a MCAD, pelo seu potencial de letalidade, pela alta freqüência na população e pelo tratamento simples e seguro após o diagnóstico^17,30. Entretanto, sabe-se hoje que muitos casos diagnosticados de MCAD são leves e que, mesmo sem diagnóstico, não evoluiriam para descompensação¹⁸. Algumas doenças que não são facilmente identificáveis na triagem por MS/MS são: doenças de depósito lisossomal (por exemplo: mucopolissacaridose), as porfirias, doenças do metabolismo de carboidratos (por exemplo: frutosemia), acidemias láticas congênitas, doenças peroxissomais e a maior parte dos defeitos da fosforilação oxidativa. Doenças do ciclo da uréia que não levem ao aumento de citrulina não são detectadas²⁴.

Introdução dos exames por espectrometria de massa em tandem nos programas de triagem

A resposta à realização da triagem neonatal por MS/MS foi diferente nos EUA, na Europa e em alguns países de outros continentes.

Nos EUA, o ACMG^17,26,38 formou um grupo multidisciplinar (Newborn Screening Expert Group) que revisou toda a estrutura da triagem neonatal nos diversos estados e definiu um painel de 29 doenças para a triagem neonatal. Foram listadas nove doenças do metabolismo dos ácidos orgânicos, cinco do metabolismo dos ácidos graxos, seis do metabolismo dos aminoácidos, triadas por MS/MS, além da doença falciforme e duas outras doenças hematológicas, hipotireoidismo congênito, galactosemia, hiperplasia adrenal congênita, fibrose cística, deficiência de biotinidase e surdez, triadas por outros métodos³⁹.

Ao analisar a triagem neonatal nos EUA, aquele grupo fez outras considerações muito importantes. Entre elas, estabeleceu os seguintes princípios:

1 – A triagem deve ser universal e de responsabilidade pública.

2 – Deve ser voltada principalmente para os afetados e, secundariamente, para os demais recém-nascidos, suas famílias, profissionais de saúde e o público em geral.

3 – Triagem neonatal não se resume a testes. É um sistema coordenado e inclusivo que consiste em educação, triagem, busca ativa, diagnóstico, tratamento, seguimento e avaliação periódica do programa.

4 – Médicos e demais componentes públicos e privados do programa devem estar em estreita comunicação para garantir os testes confirmatórios, o seguimento apropriado e cuidados dos recém-nascidos identificados.

5 – As doenças recomendadas devem estar baseadas em evidências científicas e nas opiniões dos especialistas.

6 – Para ser incluída na triagem, uma doença deve preencher os seguintes critérios mínimos: ser identificada em uma fase na qual não pode ser detectada clinicamente, existir um teste com sensibilidade e especificidade adequadas, existir benefícios na detecção precoce, intervenção oportuna e tratamento eficaz.

7 – Os dados de saúde devem ser centralizados para o acompanhamento longitudinal das doenças específicas do programa.

8 – O programa necessita ter uma política para garantir a guarda confidencial e o uso apropriado dos espécimes coletados.

9 – O conhecimento público, o treinamento profissional e a educação das famílias são de responsabilidade do programa²⁶.

Na Europa, essa implantação vem sendo mais lenta. Em janeiro de 2007, sete países tinham expandido a sua triagem, sendo que a maioria deles a iniciou após 2004. Em alguns destes países, a triagem por MS/MS não abrangia todo o território. O número de doenças triadas por MS/MS era bem menor e variava de duas (fenilcetonúria e MCAD), na Grã-Bretanha e Suíça, até 20, na Áustria⁴⁰. Essas diferenças em relação aos EUA devem-se a diferentes estimativas de riscos e benefícios.

Dois países europeus merecem consideração especial, Alemanha e Grã-Bretanha. Na Alemanha, a triagem ampliada começou em 1999 com uma abordagem irrestrita. Em 2002, as autoridades de saúde decidiram limitar o número de doenças metabólicas detectadas por MS/MS a 10 e que resultados alterados para outras doenças, obtidos acidentalmente, seriam ignorados e não comunicados⁵. Além disso, todas as amostras são descartadas 3 meses após a coleta.

Na Austrália e no Japão, realiza-se a triagem ampliada sem restrições.

Na Grã-Bretanha, foram criados dois grupos de avaliação tecnológica que chegaram a conclusões díspares: um grupo encontrou fortes razões para introduzir a triagem por MS/MS para um grande número de doenças, enquanto projeto piloto⁴¹; o outro recomendou um estudo piloto para triagem apenas de MCAD e acidúria glutárica tipo 2, além de fenilcetonúria⁴², e se posicionou contra a inclusão das demais doenças.

Conhecimento médico sobre a triagem ampliada por espectrometria de massa em tandem

Após a introdução da triagem ampliada por MS/MS nos EUA, foram realizadas diversas pesquisas entre pediatras e médicos de família para avaliar o seu papel. Estes trabalhos identificaram que, embora aqueles especialistas demonstrassem interesse e vários estivessem envolvidos na triagem ampliada, o seu conhecimento sobre as doenças era pequeno e não estavam preparados para o seguimento das crianças que apresentassem triagem positiva^13,14,22,23. O Newborn Screening Expert Group verificou um claro descompasso entre a informação disponível e a informação necessária ao médico de primeiros cuidados (pediatras e médicos de família) para facilitar uma resposta imediata a um teste de triagem positivo e recomendou que o treinamento profissional fosse de responsabilidade do sistema de triagem. Elaborou ainda uma lista de ações (ACT sheets) a serem desenvolvidas diante do diagnóstico de cada doença proposta^24,43, que está disponível no site da National Newborn Screening and Genetics Resource Center: http://genes-r-us.uthscsa.edu/.

Triagem neonatal no Brasil

As primeiras experiências de triagem neonatal começaram no Brasil na década de 1960, tendo sido o pediatra Prof. Benjamim Schmidt o seu introdutor⁴⁴. A Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de São Paulo, sob sua direção, iniciou a triagem neonatal para fenilcetonúria em 1976 e, em 1980, foi adicionada a triagem para o hipotireoidismo congênito^15,45.

Posteriormente, vários outros laboratórios privados, localizados principalmente nas Regiões Sudeste e Sul, disponibilizaram exames para triagem neonatal de diversas doenças^44,45.

Em 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8069/1990) definiu a triagem neonatal como obrigatória. Em 1992, através da portaria 22, o Ministério da Saúde reafirmou a obrigatoriedade da triagem neonatal e incluiu a avaliação para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. Estes procedimentos foram, então, acrescentados à tabela do SUS para serem cobrados por qualquer laboratório, o que deu maior ímpeto à realização dos testes de triagem neonatal nos diversos estados e ao surgimento dos primeiros programas com cobertura estadual^44,45.

Em 2001, foi criado o PNTN através da Portaria 822, de 6 de junho, do Ministério da Saúde^15,44,45. Este programa amplia a triagem neonatal no Brasil para quatro doenças (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e fibrose cística) e objetiva atingir 100% de cobertura dos recém-nascidos vivos. Trata-se de um programa público, coordenado pelo Ministério da Saúde, embora conte com laboratórios e outras instituições privadas em sua estrutura. Define o processo de triagem neonatal em cinco etapas, de forma semelhante ao preconizado pelo ACMG (2005), ou seja, teste laboratorial, busca ativa dos casos suspeitos, confirmação diagnóstica, tratamento e seguimento por equipe multidisciplinar. Foi elaborado um protocolo com normas claras que orientam o programa de triagem em todas as suas fases. O controle é estabelecido por relatórios mensais que cada serviço de referência deve enviar ao Ministério da Saúde.

A implantação do programa deve ocorrer em três fases, de acordo com o nível de organização e de cobertura de cada estado. Na fase I, as doenças triadas são a fenilcetonúria e o hipotireoidismo congênito. Na fase II, é adicionada ao painel da fase I a triagem para anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. Na fase III, acrescenta-se ao painel de doenças a triagem para fibrose cística⁴⁴.

Em maio de 2006, todos os estados brasileiros já haviam implantado a triagem neonatal para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito, todos funcionando de acordo com os protocolos do PNTN. Dez estados estavam na fase II e três na fase III. A cobertura para hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria era de aproximadamente 80%, o que corresponde a 2.497.291 recém-nascidos/ano⁴⁴. No entanto, alguns estados já tinham cobertura acima de 95% para as quatro doenças^46,47.

Quando comparada com a triagem nos EUA, pode parecer que o painel de doenças triadas pelo PNTN é acanhado. No entanto, ele é exatamente o mesmo painel oferecido na Grã-Bretanha, pois apenas a partir de abril de 2009 será oferecida a triagem para MCAD a 100% da população daqueles países⁴⁸.

Doenças do Programa Nacional de Triagem Neonatal

Fenilcetonúria. É um erro inato do metabolismo, de etiologia autossômica recessiva, resultante da ausência ou deficiência quase completa de atividade da enzima fenilalanina hidroxilase, que leva ao aumento da concentração de fenilalanina plasmática e aumento da excreção urinária de ácido fenilpirúvico. O nível de fenilalanina no sangue é superior a 10 mg/dL ou 600 μmol/L. De acordo com os níveis de fenilalanina, classificam-se como fenilcetonúria leve os casos que se situam entre 10 (600 μmol/L) e 20 mg/dL (1.200 μmol/L), e como fenilcetonúria clássica os casos com níveis acima de 20 mg/dL (1.200 μmol/L). Valores entre 4 mg/dL (240 µmol/L) e 10 mg (600 µmol/L) são encontrados nas hiperfenilalaninemias transitória ou permanente, dependendo da evolução, e não necessitam tratamento dietético. É necessário, no entanto, ter atenção com o aumento de fenilalanina em indivíduos do sexo feminino, pois a hiperfenilalaninemia permanente, tanto quanto a fenilcetonúria, pode causar nos filhos o quadro reconhecido como fenilcetonúria materna (microcefalia, retardo mental e cardiopatia congênita). É necessário também o diagnóstico diferencial com a deficiência de BH4, uma coenzima da fenilalanina hidroxilase^2,15,45. A incidência da fenilcetonúria varia nos diversos estados e regiões, de 1:21.000 a 1:13.500 nascidos vivos. Os afetados, se não tratados precocemente, freqüentemente desenvolvem retardo mental e distúrbios do comportamento. O tratamento consiste na restrição de fenilalanina da dieta com monitorização dos níveis de fenilalanina séricos¹⁵.

Hipotireoidismo congênito. É a deficiência do hormônio tireoidiano ao nascimento e representa uma das principais causas tratáveis de retardo mental, com incidência de 1:4.000 a 1:3.000 nascidos vivos. É determinado, em geral, por alguma forma de disgenesia tireoidiana, sendo que 85% dos casos são esporádicos, existindo diversas etiologias. A triagem é feita com dosagens do hormônio tireóide-estimulante (TSH) e da tiroxina livre. O tratamento é a reposição oral de levotiroxina, com monitorização clínica do desenvolvimento e do crescimento, e dos níveis sangüíneos dos hormônios. Em pequeno percentual de casos, o hipotireoidismo congênito pode se dever a defeitos na síntese hormonal, de natureza autossômica recessiva^15,45.

Doença falciforme. É um grupo de doenças caracterizadas pela produção anormal de cadeias β da hemoglobina, o que determina anemia por hemólise crônica, além de episódios intermitentes de oclusão vascular, acompanhados de dor intensa e outras complicações. A incidência é de 1:2.500 a 1:1.000 nascidos vivos, e a etiologia é autossômica recessiva. A triagem neonatal pode identificar indivíduos com outras hemoglobinopatias e também portadores. Profilaxia de infecções, imunizações, educação da família para identificação e procura de tratamento rápido para as principais complicações reduzem a morbidade e a mortalidade^15,45.

Fibrose cística. É um distúrbio da função exócrina associado à proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR) que regula o fluxo de íons em superfícies epiteliais. As principais alterações ocorrem no pâncreas exócrino, pulmões, intestino, fígado, glândulas sudoríparas e trato genital masculino. Ocorrem repercussões graves na nutrição e no crescimento, e muitos acometidos morrem devido às alterações pulmonares. A incidência varia de acordo com a etnia, sendo mais comum em caucasianos nos quais ocorre em cerca de 1:3.500 nascidos vivos. No Brasil, a sua incidência situa-se em torno de 1:10.000 nascidos vivos⁴⁷. A etiologia é autossômica recessiva.

A triagem é feita com a dosagem da tripsina imunorreativa (IRT), e a confirmação do diagnóstico, por meio do teste do suor (Ministério da Saúde). No Brasil, a prevalência da mutação delta F 508 é bem menor que nos EUA e Europa, e o perfil de mutações mais freqüentes é diferente, dificultando a utilização de um painel de mutações.

O tratamento requer suporte nutricional, suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), reposição de enzimas pancreáticas, broncodilatadores, fisioterapia respiratória e prevenção de infecções pulmonares. O diagnóstico precoce diminui a morbidade, e alguns estudos indicam aumento da sobrevida^15,47,49-52.

Um problema na triagem neonatal da fibrose cística são os falso-positivos, que criam a expectativa de uma doença grave e são numerosos quando se usa as dosagens de IRT. Os falso-negativos estão associados ao íleo meconial e à coleta tardia, pois os níveis de IRT diminuem após a terceira semana (Tabela 1)⁴⁵.

Outros testes de triagem no Brasil

Laboratórios privados realizam testes diagnósticos para outras doenças passíveis de triagem neonatal, mas ainda não incluídas no PNTN. Estes laboratórios não têm como objetivo a triagem universal nem participam de um programa de triagem com as cinco etapas características da triagem neonatal, mas oferecem os testes de triagem e as orientações iniciais para o diagnóstico e tratamento. Como são oferecidos em muitas maternidades privadas, é necessário que o pediatra se informe sobre os mesmos e as doenças para as quais são voltados.

A deficiência de biotinidase é uma doença autossômica recessiva que afeta a reciclagem da biotina. A biotina é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B que age como co-fator para enzimas do complexo carboxilase. A doença pode se manifestar com poucas semanas de vida até 10 anos de idade. A deficiência secundária da biotina leva a alterações neurológicas, distúrbios dermatológicos, perda auditiva e atrofia óptica e, mais tardiamente, pode levar ao retardo mental^45,54,55. Embora a incidência nos EUA seja de aproximadamente 1:126.000 a 1:62.000, o tratamento é simples e barato, por reposição oral da biotina.

No Paraná, já está sendo oferecida a triagem para a deficiência de biotinidase dentro do Programa de Triagem Neonatal vinculado ao PNTN e, em Minas Gerais, no Programa Estadual de Triagem Neonatal está em andamento um projeto piloto com esta doença (experiência pessoal).

A hiperplasia adrenal congênita é um conjunto de defeitos enzimáticos de causa genética que interfere na biossíntese de cortisol e, freqüentemente, de aldosterona. A incidência é de aproximadamente 1:15.000. Pode causar a morte nos pacientes com a forma perdedora de sal e também virilização nas mulheres. O defeito mais comum é a deficiência da 21-hidroxilase, que pode ser identificada na triagem neonatal pela dosagem da 17-OH-progesterona. Existem dificuldades com relação à definição dos pontos de corte do teste, e a coleta após 7 dias reduz os benefícios da triagem^2,56. O tratamento é feito com glicocorticóides e também com mineralocorticóides nas formas perdedoras de sal. Existem controvérsias relacionadas ao custo-benefício do teste e à necessidade de mais estudos que justifiquem a triagem neonatal da doença⁵⁷. A hiperplasia adrenal congênita também é objeto de projeto piloto no Estado de Minas Gerais (experiência pessoal).

Galactosemia é o aumento da concentração de galactose no sangue, causado por diversas condições autossômicas recessivas. A mais comum delas é a deficiência de 1-fosfato uridiltransferase, que nos EUA tem incidência de 1:40.000. As manifestações clínicas são vômitos, icterícia, hepatomegalia, catarata, atraso no desenvolvimento e septicemia, dentre outras. O tratamento é a exclusão de galactose da dieta e, apesar da melhora da sobrevida, a eficácia é limitada com relação às complicações em longo prazo^2,58.

A deficiência da desidrogenase da MCAD é a principal doença dentre os defeitos da oxidação dos ácidos graxos. Suas manifestações mais comuns são episódios de hipoglicemia, que podem ser desencadeados por infecções ou jejum prolongado. Tratam-se de sintomas precoces que podem ocorrer até nos primeiros dias de vida. Um percentual significativo dos afetados morre no primeiro episódio⁴⁵.

No Brasil, os laboratórios realizam a triagem para essa doença pela pesquisa por reação em cadeia da polimerase (PCR) da mutação A985G, responsável pela doença na grande maioria dos casos (98%) em países desenvolvidos, ou por MS/MS. Nos EUA, esta doença é triada por MS/MS⁴⁵.

Doenças infecciosas e infecções congênitas, como toxoplasmose, citomegalovirose, sífilis, rubéola, síndrome da imunodeficiência adquirida e doença de Chagas, podem ser incluídas na triagem neonatal. Não existe uma visão sistemática sobre qual seria o valor dessas triagens no recém-nascido^26,30. Outro aspecto importante é que, em grande parte das gestações, a investigação diagnóstica na mãe é realizada durante o pré-natal.

Em Minas Gerais, um projeto piloto para doença de Chagas concluiu que não se justificava a sua inclusão na triagem neonatal. Outro projeto piloto com a toxoplasmose congênita mostrou uma alta incidência, especialmente nas regiões de nível socioeconômico mais baixo e lesões oculares graves já ao diagnóstico (experiência pessoal).

A surdez congênita tem incidência estimada em 1:1.000 nascidos vivos e diversas etiologias. Pelo menos metade dos casos é atribuída a causas genéticas (sindrômicas e não-sindrômicas); a outra metade é associada a fatores ambientais (por exemplo: exposição a drogas ototóxicas, rubéola e citomegalovirose)¹⁰. O objetivo da triagem neonatal é identificar a perda auditiva precocemente para uma intervenção mais rápida. A deficiência auditiva, quando não identificada e sem tratamento adequado, afeta a fala e outras habilidades cognitivas.

A triagem é feita por meio de equipamentos computadorizados que medem respostas auditivas automatizadas do tronco cerebral ou emissões otoacústicas por produto de distorção. O segundo método é o mais utilizado no Brasil, por motivos econômicos e técnica de execução simples; entretanto, apresenta taxa de falso-positivos mais alta, principalmente se houver algum processo obstrutivo no canal auditivo¹⁰.

Espectrometria de massa em tandem no Brasil

Alguns laboratórios no Brasil já adquiriram espectrômetros de massa e estão oferecendo testes com esta tecnologia. É necessário que o pediatra, antes de solicitar o exame, se informe junto ao laboratório sobre quais doenças estão sendo oferecidas. Deve se informar também sobre como serão conduzidos o diagnóstico e o tratamento nos casos positivos, verificando qual centro especializado em doenças metabólicas acompanhará ou supervisionará o tratamento, pois a experiência brasileira na condução de diversas das doenças diagnosticadas por estes testes ainda é muito escassa.

Algumas questões éticas sobre a triagem neonatal

O debate sobre a triagem neonatal, especialmente sobre a triagem ampliada por MS/MS, envolve diversos aspectos éticos que necessitam ser do conhecimento do pediatra.

Tradicionalmente, os programas de triagem neonatal se restringiam a doenças para as quais a detecção precoce e o tratamento ofereciam benefício médico ao afetado. Um dos critérios da OMS é a tratabilidade. Uma das objeções à triagem por MS/MS é que ela é usada para triar doenças que podem ter significado clínico, mas não são tratáveis ou têm tratamento cujo benefício de saúde ainda não é bem estabelecido. No entanto, este princípio da tratabilidade já foi parcialmente transgredido antes, quando se introduziu a triagem para anemia falciforme e outras hemoglobinopatias e também para a fibrose cística. Além disso, os defensores dessa modalidade de triagem argumentam que o paciente se beneficiará das orientações antecipatórias para sintomas que ele poderá vir a desenvolver e as famílias se beneficiarão do aconselhamento genético, podendo tomar decisões reprodutivas de forma consciente. Secundariamente, alguns casos de morte anterior não explicada em irmãos podem, retrospectivamente, ter a sua causa esclarecida^30,59.

Em seu início, a triagem neonatal, pelos benefícios propiciados aos recém-nascidos afetados, era compulsória. Atualmente, evoluiu-se para reconhecer o direito dos pais a recusá-la totalmente ou para alguma doença específica. Motivos culturais e religiosos justificariam essa decisão. Assim, é reconhecida a necessidade de os pais serem informados previamente à coleta e serem explicados sobre seus benefícios e riscos, sendo preconizada a utilização do termo de consentimento livre e esclarecido^2,60. No entanto, essa não é ainda uma prática universal.

O respeito ao sigilo de todos os resultados da triagem neonatal, do diagnóstico e em todas as fases do seguimento é direito ético dos pacientes^2,60.

Outra questão ética diz respeito ao destino dado aos espécimes coletados, como guardá-los e conservá-los, para preservar o sigilo dos pacientes e para se tomar precauções quanto ao seu uso posterior. Com a capacidade de extrair DNA do papel-filtro, torna-se um banco de DNA precioso, e sua utilização deve seguir rigorosos preceitos éticos. Deve ser lembrado que, na Islândia, uma empresa comercial adquiriu legalmente acesso a extensivos registros de saúde do país ligados aos bancos de material biológico⁶¹.

Questiona-se o diagnóstico de doenças com incidência e história natural desconhecidas, incertezas sobre a confiabilidade dos testes diagnósticos e efetividade do tratamento⁶². A maioria das doenças triadas por MS/MS tem incidência muito menor que 1:50.000⁶³. O exame negativo não afasta algumas doenças, porque existem formas variantes da mesma que só se manifestarão mais tarde, levando a falso-negativos².

Argumenta-se, em favor da triagem ampliada, o baixo custo da adição de um número significativo de doenças^2,4-6,8,9,63. No entanto, outros argumentam que continuar a expandir o painel de doenças triadas simplesmente porque é fácil e barato não se constitui em uma abordagem prudente de políticas públicas³².

A identificação de portadores (no conceito genético desta palavra, ou seja, pessoas sadias que são heterozigotas para uma mutação de um gene de doença autossômica recessiva) é um problema da triagem neonatal, desde a introdução das triagens para anemia falciforme e fibrose cística. Isso pode ajudar no planejamento familiar, mas pode criar discriminação e constrangimentos. Como para cada afetado o número de portadores é bem maior, a utilização de tecnologias que ampliem o número de portadores de doenças pouco conhecidas exigirá cada vez mais recursos para o aconselhamento genético. Não existem pesquisas clínicas sobre o impacto da identificação de portadores na triagem neonatal^2,7,12.

Outra questão delicada, acentuada com a triagem ampliada por MS/MS nos EUA, foi a perda do poder do Estado sobre as políticas de saúde pública, determinando gastos de forma desorganizada e desviando recursos de outras áreas. A privatização reduziu a jurisdição do Estado sobre a política pública de saúde. O uso voluntário pelos pais da triagem privada criou uma segunda triagem, não universal, determinada pelo conhecimento seletivo dos pais e pela capacidade de pagar⁶⁴.

Companhias privadas de triagem estão progressivamente envolvidas na triagem neonatal em praticamente todos os estados estadunidenses e competem com o sistema público para oferecer um serviço pago para diagnóstico de MCAD e outras 50 doenças metabólicas.

Esta questão toca em outro aspecto ético fundamental, a eqüidade, ou seja, direito igual para todos. De acordo com este princípio, a triagem neonatal deve ser universal, não sendo aceitável a oferta diferenciada, dentro de um mesmo país, de painéis de triagem diferenciados^2,26,59,60.

São considerados aspectos negativos da triagem ampliada o nível de estresse desencadeado nas famílias das crianças com resultados falso-positivos³⁴ e aumento dos custos de longo prazo, sem que se saiba, até o momento, se compensam os benefícios.

Estas são apenas algumas das questões éticas, relativas à triagem neonatal, que são abordadas atualmente. É importante para os pediatras conhecê-las e discuti-las, para que se preparem para responder a desafios que certamente surgirão com os avanços da genética. É difícil prever todas as futuras possibilidades da tecnologia do DNA, sendo que, já de imediato, as técnicas de microarrays trarão questionamentos bem mais complexos. Problemas éticos maiores devem surgir com o aumento da capacidade de detectar doenças de início na idade adulta, ou de susceptibilidade a doenças por meio dos exames realizados no recém-nascido . Em que circunstâncias isso será ético?

É necessário iniciar o debate destes temas⁶³.

Conclusões

A triagem neonatal é o maior programa de saúde pública ligado à genética em todo o mundo. Trata-se de um sistema de cinco etapas, geralmente conduzido pelo sistema público de saúde. Embora o pediatra ocupe um lugar proeminente, o seu conhecimento das doenças triadas, do tratamento e do prognóstico é pequeno.

O Brasil conta com um programa de triagem neonatal que segue as diretrizes internacionais adequadamente. O painel de doenças triadas é correspondente ao de alguns países desenvolvidos. À medida que se consolide, novas doenças devem ser introduzidas.

A triagem ampliada pela MS/MS parece ser irreversível, pois representa um avanço técnico considerável. No entanto, para se consolidar, precisa responder a algumas questões médicas e éticas.

A triagem neonatal apresenta problemas éticos que necessitam ser discutidos, pois eles apenas começam a delinear desafios éticos maiores que a triagem baseada em biologia molecular certamente trará.

São Paulo, 25 de setembro de 2008 – Monumentos históricos e edifícios privados, com grande simbologia, estarão iluminados de rosa durante o mês de outubro em diversas capitais brasileiras. Esta ação faz parte do movimento “Outubro Rosa – Mulher Consciente na luta contra o câncer de mama” e da campanha “Não aceite informação pela metade”, ambos idealizados pela FEMAMA – Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama e criados pelo Grupo Ogilvy – Ogilvy Healthworld e Ogilvy Public Relations.

O movimento “Outubro Rosa” é uma iniciativa a partir da ação homônima criada nos EUA, na Califórnia, em 1997, e foi marcada pela iluminação de monumentos históricos, tomando proporções mundiais e que iluminou a Torre de Pisa, na Itália, e o Arco do Triunfo, na França. O movimento e a campanha têm o objetivo de dar visibilidade à luta contra o câncer de mama, fortalecendo a importância do diagnóstico precoce, do acesso de qualidade e eficiente ao tratamento e reabilitação da mulher, diminuindo o tempo de espera entre a descoberta da doença e o seu tratamento, que atualmente é de 180 dias no SUS – Sistema Único de Saúde.

“É importante salientar o enorme esforço que a FEMAMA faz para propagar as mensagens corretas na luta contra o câncer de mama, uma doença que mata 10 mil mulheres por ano no Brasil.

É sempre importante fazer o auto-exame, mas a mulher apenas conseguirá sentir um nódulo ao apalpar a mama quando este já estiver evoluído e as chances de cura são menores. O melhor exame para detectar o nódulo em fase inicial é a mamografia que, quando diagnosticado no início da doença, tem 95 por cento de chance de cura”, ressalta a Dra. Maira Caleffi, presidente da FEMAMA. “Toda mulher a partir dos 40 anos deve realizar uma mamografia anual. Além disso, nem todo câncer de mama é igual e, por exemplo, o câncer de mama HER2 positivo é uma das formas mais agressivas da doença”, completa a Dra. Maira Caleffi.

A partir do ano que vem, o exame mamográfico será uma obrigatoriedade desde uma lei federal sancionada pelo presidente da Republica no final de abril deste ano, que determina este direito às mulheres pelo SUS – Sistema Único de Saúde.

Movimento e Campanha - Neste ano, o movimento “Outubro Rosa – Mulher Consciente na luta contra o câncer de mama” ganhou peso e resulta em um plano com diversas ações. A iluminação em rosa de monumentos públicos e edifícios privados em várias capitais brasileiras (ver relação abaixo) é uma delas e se dará periodicamente ao longo do mês. Os monumentos confirmados são:

Monumento	Cidade/ Estado
Santander Cultural – Edifício Altino Arantes	São Paulo/ SP
Pinacoteca do Estado de São Paulo	São Paulo/ SP
Cristo Redentor	Rio de Janeiro/ RJ (dias 28 e 29 de outubro)
Teatro Ópera de Arame	Curitiba/ PR
Farol da Barra	Salvador/ BA
Memorial JK	Brasília/ DF
Monumentos Usina do Gasômetro / Supercuia	Porto Alegre/ RS

Interação – O “Rosamóvel” (van) é um espaço itinerante para promover conteúdo informativo e tráfego para o Portal Mulher Consciente (www.mulherconsciente.com.br). Em São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre e Salvador, o “Rosamóvel” fará a abordagem do público em geral nas ruas como uma ação de prestação de serviço em que voluntários da FEMAMA levarão informação sobre a doença e a importância da realização do exame de mamografia como o exame de prevenção. Esta ação estará casada com a iluminação em cada local.

O carro parará em locais de grande circulação pública para que as promotoras fotografem mulheres vestidas com acessórios em rosa e em um fundo cheio de frases. Esta foto posteriormente será postada no site, em uma área especialmente destinada.

A promotora preenche uma ficha no computador com termo de autorização e certifica as pessoas que forem fotografadas. As mulheres participantes receberão posteriormente um e-mail com o link da foto no Portal Mulher Consciente e texto com conteúdo informativo da campanha para repassarem aos seus grupos de amigos.

As fotos com um número determinado de acessos ganharão nécessaire e o Colar da Vitória, peça que simboliza a mobilização da entidade pela saúde da mama e a luta contra o câncer. Durante esta ação, serão distribuídos sucos da Sufresh com um elástico ilustrativo sobre a campanha. A programação completa do itinerário do “Rosamóvel” e a Revista Mulher Consciente estarão disponíveis

no Portal Mulher Consciente (www.mulherconsciente.com.br).

Há ainda um plano de mídia nacional estabelecido para o mês de outubro e que se estenderá pelos meses seguintes composto por anúncios no jornal, revistas, TV e Rádio. A campanha “Não aceite informação pela metade” e o movimento “Outubro Rosa na luta contra o câncer de mama” são promovidos pela FEMAMA – Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama – e conta com o apoio da ROCHE, Sufresh, Esquina da MPB, Santander, Salton e Satya Mandir.

Sobre a Femama:

A Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama – FEMAMA, fundada no dia 22 de setembro de 2006 no Seminário Visão de Futuro 2006-2015 na cidade de São Paulo, mobiliza 27 instituições filantrópicas e tem representantes em 15 Estados brasileiros. No seminário Visão do Futuro começou a primeira etapa do Projeto Te Toca Brasil, o qual consiste na união de diversas entidades ligadas à causa do câncer de mama para o alinhamento de objetivos que devem ser alcançados por meio de planejamento estratégico na busca por melhorias na aérea da saúde da mama, tais como a diminuição do índice de mortalidade pela doença, a melhoria da qualidade dos exames e das medicações, representatividade no Congresso, entre outros. Para mais informações acesse o Portal Mulher Consciente (www.mulherconsciente.com.br).

Sim, existem remédios anti-alérgicos, corticóides, sprays nasais, e vários outros veículos para tratamento da asma e alergias em geral.

O que pouca gente sabe, é que a profilaxia – ou seja, o prevenir – de todas as alergias está basicamente no afastamento dos alérgenos: poeira, mariscos, corantes, cheiros fortes.

Limpando a sua casa, com novos hábitos ambientais, sua criança – e até você mesmo, meu amigo alérgico – fica livre do funga-funga, da vestibulite (aquelas feridinhas nas abas do nariz devidas ao atrito da coçadura que a rinite provoca), da constipação nasal e das crises de asma.

No meu trabalho em Barcarena, onde atendo quase 40 crianças por dia de trabalho, para não ficar escrevendo a mesma coisa sempre, preparei um folheto educativo com as dicas de controle ambiental e alimentar para evitar novas crises alérgicas, aliadas ao tratamento instituído e indicado para cada caso.

* EVITAR:
- usar ventilador: é recomendável que este seja virado para a parede de modo que o vento bata primeiro na parede e depois na criança
- usar talco, perfume, saches perfumados em gavetas: pois a criança é muito sensível a qualquer cheiro.
- usar desinfetantes na casa ou naftalina: esses produtos, MESMO OS QUE NÃO TÊM CHEIRO, matam os insetos, mas também prejudicam a nossa saúde. Estão relacionados com o aparecimento de vários tipos de câncer.
- usar detergente com cheiro nas roupas
- não se deve ter no quarto: bichinhos de pelúcia, caixas de papelão, aquários, cortinas, tapetes, lugares que propiciam o acúmulo de poeira (porta-retratos, livros amontoados), plantas, quadros.
- não se deve ter na casa: animais de estimação, como cachorros, gatões ou aves.
- se houver algum fumante, este não deve fumar DENTRO DA CASA, pois a fumaça fica associada aos móveis e paredes, prejudicando assim a criança, mesmo se ela não estiver em casa no momento.
- ALIMENTOS COM CORANTE não devem ser encorajados: sucos de caixa, danoninho, salgadinhos (skilhos, fandangos), chocolates, refrigerantes, balas e doces.
- evitar quando em crise: mariscos (lula, caranguejo, mexilhão, camarão).
* DEVE-SE
- limpar a casa com pano úmido, pois varrer levanta poeira.
==> A criança alérgica pode brincar normalmente com outras crianças e ter uma vida normal desde que a casa esteja sempre limpa e a criança esteja longe do que lhe causa alergia.

Depois disso você nota a melhora signicativa em toda a qualidade de vida do paciente, já que ele dormirá bem, sem acordar por causa da constipação, acelerando assim o seu metabolismo e crescendo mais também.

Terás uma criança bem disposta durante o dia, com maior rendimento escolar e com criseslérgicas cada vez mais raras.

É importante ressaltar a importância deixar com ele (na mochila do colégio ou onde ele for) uma lista de todas tudo o que lhe causa crises alérgicas: medicamentos, substâncias, alimentos… com o seu número de telefone para contato imediato, caso aconteça algo e você não esteja presente.

Effect of predominant breastfeeding duration on infant growth: a prospective study using nonlinear mixed effect models

Maria Helena Constantino Spyrides, Cláudio José Struchiner, Maria Tereza Serrano Barbosa, Gilberto Kac

doi:10.2223/JPED.1797

J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):237-243: Amamentação, crescimento infantil, modelos mistos não lineares, medidas repetidas.

Objetivo: Avaliar o efeito da duração da amamentação predominante no crescimento infantil com uso de modelos para medidas repetidas.

Métodos: Trata-se de estudo prospectivo com quatro ondas de seguimento realizadas com aproximadamente 0,5, 2, 6 e 9 meses pós-parto, que incluiu entrevistas estruturadas e coleta de dados de peso, comprimento e sobre práticas de aleitamento. O estudo foi desenvolvido em um Centro Municipal de Saúde no Rio de Janeiro, Brasil, entre 1999 e 2001. Quatrocentos e setenta e nove mulheres e seus filhos foram estudados. As variáveis dependentes foram o peso e o comprimento, aferidas em cinco momentos (ao nascimento, 0,5, 2, 6 e 9 meses). O crescimento foi analisado usando modelos não lineares de efeitos mistos.

Resultados: Crianças com maior duração de aleitamento predominante apresentaram maior velocidade de crescimento durante os primeiros meses de vida, mas alcançaram peso e comprimento de equilíbrio menor quando comparadas com crianças que receberam outros leites não humanos no início da vida. A idade na qual a velocidade de crescimento de crianças alimentadas com fórmulas tornou-se maior do que as amamentadas foi de 6,75 meses para meninos e 7 meses para meninas.

Conclusões:

Este estudo mostra o efeito importante da duração da amamentação predominante sobre a velocidade de crescimento de lactentes e seu peso e comprimento de equilíbrio. Observou-se que, apesar da velocidade de crescimento ser maior entre lactentes com duração de amamentação predominante maior, seu peso e comprimento ao fim do estudo são menores do que para as crianças alimentadas com fórmulas. Verificou-se que este último grupo ficou maior e mais pesado do que o primeiro a partir de cerca 7 meses de idade. Esta ocorrência no terceiro trimestre do crescimento dos lactentes já foi discutido anteriormente na literatura^1,6,7. O presente estudo corrobora esta hipótese utilizando uma nova classe de modelos e está de acordo com os resultados relatados pelos novos padrões de crescimento da OMS^8,9, divulgados recentemente, e algumas outras pesquisas que comparam padrões de crescimentos anteriores com os gráficos de crescimento atuais da OMS^19,20.

Alguns autores defenderam que a diferença em velocidade de crescimento observada entre lactentes amamentados e alimentados com fórmulas se deve ou à alimentação excessiva entre lactentes alimentados com fórmulas²¹ ou ao alto valor calórico das fórmulas^22-24. Dewey et al.^1,25 observaram que os lactentes alimentados com fórmulas consomem mais leite e ganham peso mais rapidamente do que os lactentes amamentados, comportamento este que os coloca sob maior risco de obesidade. Estes autores afirmaram que os níveis de insulina no sangue podem ser afetados por práticas de alimentação por meio do consumo de proteína²¹. Outros autores^26-28 explicam o mesmo processo como tendo causalidade reversa, ou seja, os déficits no crescimento infantil levariam a mudanças nos padrões de alimentação, o que favoreceria a complementação ou cessação anterior da amamentação.

Outras variáveis importantes também foram analisadas. A idade gestacional afeta o peso e o comprimento ao nascimento, mas parece não ter efeito significativo sobre o peso e o comprimento de equilíbrio na velocidade de crescimento. Quanto ao sexo, os meninos tendem a pesar mais do que as meninas, ter peso ao nascimento maior e velocidade de ganho de peso maior. Os lactentes que nasceram de cesariana apresentaram ganho de peso maior do que aqueles que nasceram de parto natural. Apesar de diversos estudos^29,30 discutirem a relação entre o tipo de parto e a duração da amamentação, nenhum deles lidou com a influência do tipo de parto sobre a evolução do crescimento infantil durante os primeiros meses de vida.

Trabalhos anteriores publicados na literatura discutiram o efeito da duração da amamentação predominante sobre o crescimento infantil, mas os procedimentos estatísticos usados se baseiam em modelos lineares ou em regressão logística. Estes modelos, apesar de serem úteis e fáceis de interpretar, não consideram o comportamento do mecanismo subjacente que produz a variável dependente, o que no caso se refere ao peso e ao comprimento dos lactentes durante os primeiros meses de vida. Na grande maioria dos estudos sobre modelos de crescimento, o interesse se encontra no ajuste de curvas individuais. Neste contexto, os modelos de efeitos aleatórios são especialmente atraentes, devido aos seus componentes de modelagem. Este procedimento aumenta a precisão dos parâmetros estimados.

É preciso discutir algumas limitações do presente estudo. Apesar da análise prospectiva de dados ser sensível a perdas de seguimento, este felizmente não foi o caso no presente estudo. As análises estatísticas indicaram que as perdas de seguimento foram aleatórias para diversas variáveis de interesse, como categoria de idade, cor da pele e escolaridade, entre outros¹⁵. Outra possível limitação advém do uso do peso e do comprimento no nascimento relatados pelas mães, mas estes foram coletados durante a primeira entrevista e não mostraram inconsistências com as outras medidas observadas, fator indicativo da qualidade dos dados informados.

Em suma, o presente estudo confirma a presença de diferenças no crescimento físico segundo práticas de aleitamento entre o sexto e sétimo mês de vida, e é consistente com os resultados observados nos novos padrões de crescimento da OMS. Acredita-se que o uso de uma nova abordagem facilitará a análise e interpretação de dados de crescimento nos níveis individual e populacional.

Fonte: JPed.

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Comunidade criada pela Karla e pelo Pedrox a fim de reunir blogueiros paraenses em um só espaço.

Espero que a idéia cresça.

E permaneça.

Doenças imunológicas ocorrem quando o sistema imunológico, responsável pela proteção do organismo contra as infecções, não funciona corretamente. Como resultado as pessoas ficam mais suscetíveis a contrair doenças.

O sistema imunológico atua para proteger o organismo de infecções. Essas infecções podem ser causadas por vários agentes, incluindo bactérias, vírus, fungos e parasitas.

Na imunodeficiência, uma ou mais partes do sistema imunológico não funcionam. Se uma pessoa nasce com essa condição ela é chamada de imunodeficiência primária (IDP). Pessoas com imunodeficiência primária têm dificuldade em combater as infecções devido à produção inadequada de anticorpos – que são as células de defesa do organismo.

Algumas delas, como na síndrome de Chédiak-Higashi, aparecem sintomas característicos como semi-albinismo e cabelos prateados, mas muitas, os únicos sintomas são devidos a complicações: as infecções de repetição.

Por isso, é importante estar atento para os sinais de alerta das imunodeficiências primárias, para que, em caso de suspeita, os pais procurem um médico pediatra ou um imunopediatra.

Fontes:
- Sociedade Brasileira de Pediatria
- CSL Behring

Hoje, será publicado um resumo sobre a alimentação nos primeiros anos de vida, a introdução dos alimentos complementares (evitar o termo alimentos de desmame) e a manutenção do aleitamento materno até os dois anos de idade.

Vale relembrar que até os 6 meses de idade, o aleitamento materno é exclusivo, devendo-se evitar, inclusive, a água e os chás.

Em caso de impossibilidade [(mãe soropositiva, afecções da mama, falta de produção de leite...) - aqui não vel falta de tempo, vontade ou vergonha na cara].É necessário fazer uso de fórmulas infantis que satisfaçam as necessidades deste grupo etário, devendo-se dar continuação após o sexto mês com a fórmula infantil de seguimento.

Faixa Etária Tipo de Alimento
Até 6 meses Leite Materno
6º mês Papa de Frutas (oferecida com colher) ou suco (máx 100ml/dia) – 1 a 2x/dia
6º ao 7º mês 1ª Papa Salgada, ovo e frutas
7º ao 8º mês 2ª Papa Salgada (maior consistência)
9º ao 11º mês Passar gradativamente para a dieta da família
A partir de 1 ano Dieta da Família

Quantidade de calorias a serem ingeridas por faixa etária:
06 – 08m: 200cal/dia
09 – 11m: 300cal/dia
12 – 23m: 550cal/dia

A papa salgada deve ser introduzida ao meio-dia (horário de almoço) ou à tarde, conforme for melhor para a família. Deve conter tubérculos/cereais, leguminosas, proteína animal e hortaliça em proporcções de 3:1:1:1:.

Cereal/Tubérculos: arroz, milho, macarrão, batata, cenoura, mandioca, inhame e cará.
Leguminosas: feijão, soja, vagem, ervilhas, lentilhas, grão-de-bico.
Proteína animal: carne bovina, frango, peixe e ovo.
Hortaliças: legumes e verduras.

Fonte: Curso Nestlé de Atualização em Pediatria – Florianópolis 2007.
Relacionado: Dietary Reference Intakes, 2005.